肺癌诊疗指南（2025年版）

肺癌诊疗指南（2025年版）肺癌是当前全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，严重威胁人类的生命健康。随着医学技术的飞速发展，尤其是分子生物学、免疫学以及影像学的进步，肺癌的诊疗模式已从传统的经验医学转变为精准医学。为了进一步规范临床诊疗行为，提高我国肺癌的整体诊疗水平，改善患者预后，特制定本指南。本指南基于最新的循证医学证据，结合中国临床实践特点，对肺癌的筛查、诊断、病理、治疗及随访等关键环节进行了详细阐述。一、流行病学与高危因素肺癌的发生发展与多种因素密切相关，明确高危人群对于早期筛查至关重要。吸烟被公认为导致肺癌的首要危险因素，约85%至90%的肺癌与吸烟（包括二手烟）直接相关。吸烟量越大、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早，患肺癌的风险越高。然而，近年来非吸烟人群中的腺癌发病率呈显著上升趋势，这提示环境因素和遗传背景同样起着重要作用。环境致癌物主要包括氡气、石棉、砷、铬、镍、铍、镉、硅、二氧化钴、甲醛以及柴油废气等。长期暴露于这些物质的环境中，特别是职业暴露，会显著增加患癌风险。此外，大气污染（PM2.5）也是诱发肺癌的重要因素。既往患有慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺纤维化）的患者，其肺癌发生风险也高于健康人群。遗传因素在肺癌易感性中扮演着不可忽视的角色。对于有肺癌家族史的个体，特别是直系亲属中有肺癌患者，其患病风险较无家族史人群显著增加。年龄是另一个关键的非可控因素，肺癌的发病率随年龄增长而上升，40岁以下人群发病率较低，但50岁以后快速上升，70岁至74岁达到高峰。因此，建议将年龄大于等于50岁，且吸烟指数大于等于20包/年（每天吸烟包数×吸烟年数），或存在职业暴露史、家族史等高危因素的人群，列为肺癌筛查的重点对象。二、筛查与早期诊断早期诊断是提高肺癌治愈率的关键。目前，低剂量螺旋计算机断层扫描（LDCT）是国际公认的肺癌筛查金标准。相较于胸部X线片，LDCT能够发现更早期的周围型结节，提高早期肺癌的检出率，降低肺癌相关死亡率。建议年度进行LDCT筛查，筛查应持续至高危人群健康状况不再允许进行根治性治疗时为止。在筛查过程中发现的肺结节管理是临床决策的难点。对于实性结节，当直径小于5mm时，建议年度复查；直径在5mm至8mm之间时，建议6个月后复查CT，若未生长则转为年度复查；直径大于8mm或具有恶性影像学特征时，需进行抗炎治疗或3个月后复查，必要时进行PET-CT检查、非手术活检或手术切除。对于纯磨玻璃结节（pGGN），直径小于5mm时建议年度复查；直径大于5mm时建议每6个月复查CT，直至稳定后转为年度复查。对于部分实性结节（混合磨玻璃结节），由于其恶性概率最高，应更加积极，直径小于8mm时建议3个月后复查；直径大于8mm时，建议每3个月复查CT，若持续存在且增大或实性成分增多，应高度警惕，建议进行多学科会诊（MDT）评估是否需要干预。影像学技术的进步使得人工智能（AI）辅助诊断系统在肺结节检出和良恶性判断中发挥了越来越重要的作用。AI系统能够提取肉眼难以识别的影像组学特征，提高诊断的准确性，减少漏诊率。但在临床应用中，AI结果仅供参考，最终决策仍需由经验丰富的放射科医生结合临床资料做出。三、病理学诊断与分子分型病理学诊断是肺癌确诊的金标准，也是制定治疗方案的基础。获取病理标本的方法包括痰脱落细胞学检查、胸水细胞学检查、纤维支气管镜检查（包括超声支气管镜EBUS）、经皮肺穿刺活检、纵隔镜检查以及胸腔镜检查等。在选择活检方式时，应综合考虑肿瘤的位置、大小、患者的身体状况以及手术风险，优先选择创伤小、获取标本量足且安全的方法。病理分类方面，肺癌主要分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），其中NSCLC约占85%，主要包括腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌。随着精准医学的发展，病理诊断已不再局限于形态学分类，免疫组化（IHC）检测对于鉴别诊断至关重要。例如，TTF-1和NapsinA常用于腺癌的标记，p40和CK5/6常用于鳞状细胞癌的标记。对于晚期NSCLC，分子分型是制定靶向治疗方案的前提。常规推荐的检测内容包括表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、ROS1重排、BRAFV600E突变、KRAS突变、MET14号外显子跳跃突变、RET重排、NTRK重排以及HER2插入突变等。检测标本应优先选择肿瘤组织，当组织标本不可获取或不足时，可选择液体活检（如循环肿瘤DNActDNA）进行补充检测。检测技术应采用高灵敏度的方法，如聚合酶链反应（PCR）或二代测序技术（NGS）。NGS能够一次性检测多个基因和未知突变，推荐用于初治晚期NSCLC患者的全面分子筛查。此外，程序性死亡受体-配体1（PD-L1）的表达水平是预测免疫治疗疗效的重要生物标志物。对于无驱动基因突变的晚期NSCLC患者，应常规进行PD-L1免疫组化检测，报告肿瘤细胞评分（TPS）或联合阳性评分（CPS），以指导免疫检查点抑制剂的使用。四、临床分期分型准确的临床分期是制定合理治疗方案的先决条件。目前采用国际肺癌研究协会（IASLC）发布的第八版TNM分期系统。T代表原发肿瘤的范围，N代表区域淋巴结转移情况，M代表远处转移情况。在评估T分期时，需综合肿瘤大小、侵犯范围（如胸壁、膈神经、纵隔、心脏、大血管等）进行判断。对于N分期，明确纵隔淋巴结是否有转移至关重要。增强CT是评估淋巴结状态的基础手段，但对于纵隔淋巴结的定性，PET-CT具有更高的准确性。当PET-CT提示纵隔淋巴结高代谢或CT显示短径大于1cm时，建议进行病理确认，通常采用EBUS-TBNA或纵隔镜检查，以避免不必要的手术或错误的手术方案。M分期主要排除远处转移，常见的转移部位包括脑、骨、肾上腺、肝脏等。对于有症状或晚期患者，应进行针对性的检查，如脑增强MRI、全身骨扫描或PET-CT。五、非小细胞肺癌的治疗1.早期（I-II期）NSCLC的治疗对于可切除的早期NSCLC，外科手术是首选且唯一可能实现根治的治疗手段。手术原则是遵循“最大程度切除肿瘤”和“最大程度保留肺功能”的平衡。标准术式是解剖性肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清扫。对于位于外周、直径小于2cm的早期肺结节，最新的循证医学证据表明，肺段切除在保证肿瘤学安全性的前提下，能更好地保留肺功能，已被推荐作为部分患者的标准术式。微创手术（VATS或RATS）已成为早期肺癌手术的主流趋势，相较于传统开胸手术，具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优势，在肿瘤根治性方面无劣性。对于高龄、肺功能差无法耐受手术的患者，立体定向体部放疗（SBRT/SABR）是首选的根治性替代手段，其局部控制率和生存率接近手术。辅助治疗方面，术后病理提示存在高危因素（如淋巴结转移、肿瘤直径大于4cm、脏层胸膜侵犯、脉管癌栓等）的患者需要进行辅助治疗。辅助化疗推荐以铂类为基础的双药方案，通常进行4个周期。近年来，辅助靶向治疗取得了突破性进展。对于完全切除的EGFR突变阳性II-IIIA期NSCLC患者，术后辅助使用奥希替尼可显著延长无病生存期（DFS），已成为标准治疗方案。此外，免疫辅助治疗（如阿替利珠单抗）在PD-L1高表达且接受过辅助化疗的患者中也显示出获益。2.局部晚期（III期）NSCLC的治疗局部晚期NSCLC是一组异质性极大的疾病，治疗原则是进行多学科综合治疗（MDT）。根据肿瘤的可切除性，分为可切除、潜在可切除和不可切除三类。对于可切除的III期NSCLC，推荐新辅助治疗联合手术。传统的含铂双药新辅助化疗仅能带来小幅生存获益。随着免疫治疗的问世，新辅助免疫联合化疗（如CheckMate-816研究）显著提高了病理完全缓解率（pCR）和无事件生存期（EFS），已成为新的标准治疗模式。术后根据病理分期和基因突变情况，决定是否进行辅助靶向或免疫治疗。对于不可切除的III期NSCLC，标准治疗方案是同步放化疗（cCRT）后进行免疫维持治疗（PACIFIC模式）。同步放化疗推荐依托泊苷联合顺铂（针对鳞癌）或培美曲塞联合顺铂（针对非鳞癌）。放疗剂量通常为60Gy-66Gy。在同步放化疗结束后，若未出现疾病进展且患者身体耐受，应立即启动度伐利尤单抗维持治疗，持续至2年或直至疾病进展。对于无法耐受同步放化疗的患者，可选择序贯放化疗，部分患者也可考虑序贯放化疗后免疫维持治疗。3.晚期（IV期）NSCLC的治疗晚期NSCLC的治疗目标是延长生存期、提高生活质量。治疗方案的选择严格基于驱动基因突变状态和PD-L1表达水平。驱动基因阳性NSCLC的靶向治疗：EGFR突变：一线治疗首选第三代EGFR-TKI（奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼），相比第一代药物具有更长的无进展生存期（PFS）和更好的颅内控制效果。对于EGFR20号外显子插入突变，推荐使用莫博赛替尼或埃万妥单抗（Amivantamab）。ALK重排：第二代ALK抑制剂（阿来替尼、布格替尼、恩沙替尼）已成为一线首选，相比第一代克唑替尼，其PFS显著延长，且透过血脑屏障能力更强。劳拉替尼作为第三代药物，在耐药后显示出优异疗效。ROS1重排：克唑替尼或恩曲替尼是一线标准选择。BRAFV600E突变：推荐达拉非尼联合曲美替尼的双靶联合治疗。KRASG12C突变：sotorasib或adagrasib是针对该特定突变的有效药物。MET14外显子跳跃突变：卡马替尼或赛沃替尼显示出良好疗效。RET重排：塞普替尼或普拉替尼是一线首选。NTRK重排：拉罗替尼或恩曲替尼。靶向治疗耐药后的处理是临床难点。应明确耐药机制，如发生EGFRC797S突变、MET扩增等，根据具体突变选择相应的联合靶向治疗或化疗。驱动基因阴性NSCLC的免疫治疗：对于无驱动基因突变的晚期NSCLC，免疫检查点抑制剂（ICIs）联合化疗是当前的主流一线方案。PD-L1高表达（TPS≥50%）：可选择帕博利珠单抗单药治疗，特别是对于肿瘤突变负荷（TMB）高或无迫切肿瘤缩水需求的患者。但对于肿瘤负荷大、症状明显的患者，仍推荐免疫联合化疗以尽快缓解病情。PD-L1低表达（TPS1%-49%）或阴性：推荐免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗等）联合含铂双药化疗。对于鳞癌，通常联合紫杉类/吉西他滨；对于非鳞癌，通常联合培美曲塞。抗血管生成联合：在非鳞癌NSCLC中，贝伐珠单抗联合化疗及免疫治疗（“四药”或“三药”联合）也是一种重要的治疗选择。六、小细胞肺癌（SCLC）的治疗小细胞肺癌恶性程度高，倍增时间短，易发生远处转移，预后较差。根据肿瘤范围，分为局限期（LD-SCLC）和广泛期（ED-SCLC）。局限期SCLC的治疗：对于局限期SCLC，标准治疗方案为同步放化疗。化疗方案推荐依托泊苷联合顺铂或卡铂（EP方案）。胸部放疗应尽早开始，最好与化疗同步进行。放疗剂量通常为45Gy，分30次，每日两次，以获得更好的局部控制。对于经治疗后达到完全缓解或部分缓解的患者，建议进行预防性脑照射（PCI），以降低脑转移发生率。广泛期SCLC的治疗：广泛期SCLC的治疗在过去十年中取得了重要突破。化疗方案仍以EP方案为基础。目前，免疫联合化疗已成为广泛期SCLC的一线标准治疗。基于CASPIAN和IMpower133研究，度伐利尤单抗或阿替利珠单抗联合EP方案，能显著延长患者总生存期（OS）。免疫维持治疗通常持续至疾病进展或出现不可耐受的毒性。对于复发性SCLC的治疗，根据复发时间选择方案。化疗敏感复发（距末次化疗大于90天）的患者，可考虑再次使用原方案或拓扑替康、洛铂等二线药物。化疗耐药复发（距末次化疗小于90天）的患者，预后极差，可选择参加临床试验，或使用替莫唑胺、环磷酰胺等药物。近年来，针对DLL3的靶向药物（如Tarlatamab）在复发性SCLC中显示出令人鼓舞的疗效。七、不良反应管理与支持治疗抗肿瘤治疗常伴随各种不良反应，规范的管理对于保证治疗连续性和改善患者生活质量至关重要。化疗不良反应：骨髓抑制（白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少、贫血）是化疗最常见的剂量限制性毒性。应常规使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）进行预防和治疗。消化道反应（恶心、呕吐）需应用5-HT3受体拮抗剂联合NK-1受体拮抗剂及地塞米松进行预防。肾毒性和神经毒性也是顺铂常见的不良反应，需充分水化并监测神经功能。靶向治疗不良反应：EGFR-TKI常引起皮疹、腹泻和甲沟炎。轻度皮疹可使用外用激素或抗生素，重度需暂停用药并口服米诺环素。间质性肺病（ILD）是TKI罕见但致命的副作用，一旦发生需立即停药并给予激素治疗。ALK抑制剂常引起视觉障碍、水肿、肝功能异常等，多为1-2级，对症处理即可。免疫治疗不良反应：免疫检查点抑制剂可能引起免疫相关不良反应，涉及皮肤、肠道、肝脏、内分泌器官、肺等系统。免疫性肺炎需根据分级采用激素治疗；免疫性肠炎需使用激素或英夫利西单抗；内分泌腺炎如甲状腺功能异常、垂体炎等，通常需激素替代治疗。处理原则为：早发现、早干预，大部分irAEs通过激素治疗可逆转。支持治疗：对于晚期肺癌患者，疼痛管理是核心内容，遵循WHO三阶梯止痛原则，实现无痛生活。对于合并恶性胸腔积液、心包积液的患者，可行局部穿刺引流或腔内灌注药物治疗。营养支持治疗和心理干预同样不可或缺，应贯穿诊疗全过程。八、随访与监测肺癌治疗后存在复发转移风险，规律的随访有助于早期发现复发或第二原发癌，并及时处理治疗相关并发症。随访策略通常根据治疗方式和临床分期制定。对于根治性手术切除的早期NSCLC患者，术后前2年建议每6个月进行一次随访，包括病史询问、