肾内科护理常规

肾内科护理常规一、一般护理常规肾内科护理工作需建立在严谨的病情评估与基础护理之上。患者入院后，护理人员应立即完成生命体征测量，包括体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，并准确记录入院体重。体重监测在肾内科尤为重要，它是评估患者水钠潴留情况的最直观指标，因此应统一在每日清晨空腹、排空大小便后、身着同类衣物进行测量。对于病情较重或绝对卧床休息的患者，需加强基础护理。每2小时协助患者翻身一次，预防压疮发生；保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。对于存在水肿的患者，皮肤护理尤为关键，因水肿部位皮肤变薄，抵抗力下降，极易发生破溃感染。护理人员在协助翻身或进行注射操作时，动作需轻柔，严禁强行推拉，注射拔针后需延长按压时间，防止药液外渗或皮下淤血。呼吸道管理是预防肾内科患者院内感染的重点。肾病患者常伴有免疫功能低下，长期卧床易导致坠积性肺炎。应指导患者进行深呼吸训练，每日定时拍背辅助排痰，保持呼吸道通畅。同时，严格执行手卫生规范，落实接触隔离措施，对于留置深静脉置管或导尿管的患者，必须严格执行无菌操作规程，每日评估导管留置的必要性，尽早拔管，以降低导管相关性血流感染及尿路感染的风险。二、病情观察与评估肾内科患者的病情观察不仅仅是生命体征的监测，更包括对尿液性状、出入量平衡以及水肿消长情况的细致记录。尿液观察是肾脏病护理的核心内容。护理人员需每日观察尿液的颜色、透明度、气味及尿量变化。若发现尿液呈洗肉水样、浓茶色或伴有鲜红色血块，提示存在活动性出血，应立即报告医生。对于蛋白尿患者，尿液表面常存在大量细小且不易消散的泡沫，应做好记录。准确记录24小时出入量是计算液体平衡的基础，必须向患者及家属详细交代留取尿液的正确方法，包括时间段的划分（如晨7时至次日晨7时）以及防腐剂的添加规范，确保数据的准确性，为医生制定补液或利尿方案提供依据。水肿的评估需结合部位、程度及伴随症状。轻度水肿仅表现为眼睑、踝部松弛性水肿；重度水肿则可出现全身性水肿，甚至伴有胸水、腹水，导致呼吸困难。护理人员应每日评估水肿消退或进展情况，注意观察有无胸腔积液征兆（如气促、发绀）或腹水征兆（如腹胀、腹围增加）。定期测量腹围，作为判断腹水消长的客观指标。血压监测在肾内科具有极高的临床价值。肾性高血压常较顽固，且血压波动大。对于高血压患者，应遵医嘱设定监测频次，如每日早晚各测量一次。对于急进性肾炎或高血压肾病患者，需警惕高血压脑病的发生，密切观察患者有无剧烈头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等神经系统症状。同时，注意监测电解质变化，特别是血钾水平。当患者出现食欲不振、恶心、乏力、心率减慢或心律失常时，应高度警惕高钾血症，立即通知医生并准备急救物品，如葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖溶液等。三、症状护理常规（一）水肿的护理水肿患者需根据水肿程度及心功能情况制定休息与活动计划。轻度水肿者可适当下床活动，但应避免劳累；重度水肿伴胸水、腹水者需绝对卧床休息，以增加肾血流量，利于利尿消肿。对于长期卧床者，应特别注意下肢水肿的护理，适当抬高下肢（但在急性肾小球肾炎肾功能不全时，需避免过度抬高以免影响肾供血），促进静脉回流。在使用利尿剂期间，需严密观察尿量及电解质变化。利尿剂常导致低钾、低钠血症，表现为乏力、腹胀、肠鸣音减弱等。若出现上述症状，应及时复查电解质。对于使用白蛋白输注后利尿的患者，应注意输注速度，避免过快导致急性肺水肿。同时，加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，穿着宽松柔软的棉质衣物，翻身时避免拖拽，防止皮肤破损。（二）高血压的护理肾性高血压患者护理重点在于平稳降压及预防并发症。指导患者遵循“三低一高”饮食原则，即低盐、低脂、低胆固醇、高纤维。每日食盐摄入量应控制在2-3g以下（约一啤酒瓶盖平装量），避免食用腌制、熏制食品。用药护理方面，需指导患者按时服药，不可擅自停药或减量。服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物时，需监测血钾及肾功能，防止出现高钾血症或血肌酐急剧上升。服用α受体阻滞剂或钙通道阻滞剂的患者，需注意体位性低血压的发生，指导患者在改变体位时动作宜缓，遵循“起床三部曲”（平躺30秒，坐起30秒，站立30秒后再行走）。（三）尿路刺激征的护理对于尿频、尿急、尿痛患者，应做好心理疏导，缓解其焦虑情绪。嘱患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，通过增加尿量达到“内冲洗”的作用，冲刷尿道细菌及炎性物质。除非患者有明显的液体潴留或肾功能衰竭无尿期，否则不应限制饮水。保持会阴部清洁卫生，每日用温水清洗会阴，勤换内裤，减少细菌滋生。对于伴有高热、腰痛等全身症状的患者，应按发热护理常规执行，给予物理降温或药物降温，并观察退热效果。四、饮食与营养护理饮食治疗是肾脏病治疗的基础，不同疾病阶段及病理类型的饮食原则差异巨大。护理人员需根据患者的具体诊断、肾功能分期、营养状况及并发症情况，制定个体化的饮食计划。（一）蛋白质摄入管理蛋白质的摄入需遵循“优质低蛋白”原则。对于非透析治疗的慢性肾脏病（CKD1-4期）患者，蛋白质摄入量应控制在0.6-0.8g/(kg·d)，其中50%-70%以上应为优质蛋白。优质蛋白主要指高生物价蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，其必需氨基酸含量高，代谢废物少。植物蛋白如豆制品、坚果等，因含非必需氨基酸较多且增加肾脏负担，应适当限制。对于维持性血液透析或腹膜透析患者，由于透析过程会丢失部分氨基酸及蛋白质，故需适当增加蛋白摄入量，一般推荐1.0-1.2g/(kg·d)，血液透析患者甚至可达到1.2-1.4g/(kg·d)。（二）水钠管理水钠摄入需根据患者尿量、水肿程度及心功能状况而定。对于无少尿、水肿的患者，不必严格限水，但应避免过量。对于少尿（尿量<400ml/24h）或无尿、重度水肿、心力衰竭患者，需严格限制水钠摄入。每日液体摄入量通常控制为“前一日尿量+500ml”（500ml为不显性失水量）。这包括饮水量、食物含水量及输液量。指导患者控制食盐摄入，禁食咸菜、腊肉、火腿等高盐食品。对于口渴明显的患者，可建议其用冰块或小水湿润口腔，或将水果切片含服以缓解口渴，而非大量饮水。（三）钾磷管理高钾血症是慢性肾脏病患者危急的并发症，护理中需重点防范。对于血钾偏高的患者，应指导其限制高钾食物摄入，如香蕉、橙子、橘子、柚子、蘑菇、紫菜、海带、菠菜、土豆等。烹饪蔬菜时可采用水煮去汤法，以减少钾含量。禁止使用低钠盐或代盐（因其含钾量极高）。高磷血症可导致继发性甲旁亢及肾性骨病。患者应限制高磷食物摄入，如动物内脏（肝、脑、肾）、蛋黄、奶制品、坚果、可乐等。进食高磷食物时可遵医嘱服用磷结合剂，并注意服用方法，通常需随餐嚼服，以减少磷的吸收。以下是常见食物营养成分及推荐摄入量简表，供指导患者饮食时参考：食物类别推荐食物（优质蛋白/低磷/低钾）限制或避免食物（高磷/高钾/高盐）备注谷薯类麦淀粉、藕粉、粉丝、低蛋白大米/面条全麦面包、糙米、燕麦、土豆（需水煮去钾）麦淀粉可替代部分主食以减少植物蛋白摄入肉蛋奶类鸡蛋白、蛋清、瘦肉（去皮）、鱼肉、牛奶蛋黄、动物内脏、腊肉、香肠、肉松每日肉类摄入量约50-100g，牛奶约200-250ml蔬果类卷心菜、大白菜、黄瓜、茄子、苹果、梨（去皮）菠菜、芹菜、蘑菇、香蕉、橘子、橙子、榨菜蔬菜建议先焯水后烹饪，水果适量食用油脂及坚果植物油（橄榄油、花生油）核桃、杏仁、花生、芝麻、肥肉烹饪方式以蒸、煮、炖为主，避免油炸调味品白糖、白醋、葱姜蒜（适量）、柠檬汁酱油、味精、鸡精、豆瓣酱、盐、咖喱使用葱姜蒜、柠檬汁等天然香料增加风味五、常见专科疾病护理（一）原发性肾小球肾炎护理急性肾小球肾炎患者起病急，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为主要表现。急性期应绝对卧床休息2-3周，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常。卧床休息可减轻肾脏负担，减少血尿及蛋白尿，预防并发症。饮食方面，给予低盐、低蛋白、富含维生素饮食，少尿期限制水钾摄入。密切观察血压变化，警惕高血压脑病及急性心力衰竭的发生。观察尿色变化，留取尿标本时尽量取新鲜中段尿。慢性肾小球肾炎病程长，易反复。护理重点在于延缓肾功能进展。患者应注意劳逸结合，避免剧烈运动及重体力劳动，预防感染。感染是导致慢性肾炎复发和加重的常见诱因，因此应注意保暖，避免去人群密集场所。饮食上给予优质低蛋白饮食，加用α-酮酸制剂补充必需氨基酸。定期监测血压、尿常规及肾功能指标。（二）肾病综合征护理肾病综合征以“三高一低”（大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症）为特征。由于大量蛋白尿及低蛋白血症，患者处于高凝状态，极易发生深静脉血栓（DVT），尤其是下肢深静脉血栓及肾静脉血栓。护理重点在于预防血栓及感染。对于严重水肿、长期卧床、血浆白蛋白<20g/L的患者，应密切观察下肢有无皮温升高、肿胀、疼痛不对称等情况，发现异常及时行下肢血管超声检查。遵医嘱给予抗凝治疗（如低分子肝素皮下注射），观察有无出血倾向。同时，患者免疫力低下，需加强保护性隔离，病房每日紫外线消毒，减少探视。水肿护理方面，由于水肿严重，皮肤护理难度大。应保持皮肤清洁，使用温水擦洗，避免使用刺激性肥皂。阴囊水肿明显者，可用托带托起阴囊。严重胸水、腹水导致呼吸困难者，给予半卧位，吸氧。（三）急性肾损伤（AKI）护理急性肾损伤起病急骤，肾功能迅速减退。根据病因可分为肾前性、肾性及肾后性。肾前性AKI主要由血容量不足引起，如呕吐、腹泻、大出血等。护理重点在于迅速补充血容量，遵医嘱快速补液，同时监测中心静脉压（CVP）及尿量变化，评估补液效果，防止补液过量诱发肺水肿。肾后性AKI多由尿路梗阻引起，如结石、肿瘤。护理重点在于解除梗阻。在解除梗阻前，患者常表现为少尿或无尿，需严格限制水钠摄入，预防高钾血症及水中毒。配合医生做好急诊手术准备或行临时血液透析治疗。对于已进入维持性透析期的AKI患者，按透析护理常规执行。少尿期需严格控制入液量，给予高热量、高维生素、低蛋白饮食，利用高糖葡萄糖及脂肪乳补充热量，减少蛋白质分解。多尿期（尿量>2500ml/24h）时，虽尿量增多，但肾小管浓缩功能未恢复，仍需大量补水，注意防止脱水及低钾、低钠血症。（四）慢性肾脏病（CKD）一体化护理慢性肾脏病（CKD）是指肾脏结构或功能异常超过3个月。护理目标是延缓肾功能进展，推迟进入透析时间，提高生活质量。慢性肾脏病矿物质骨病（CKD-MBD）是CKD常见并发症。护理上需指导患者正确服用钙剂、活性维生素D及磷结合剂。活性维生素D（如骨化三醇）需随餐服用或餐后立即服用，以利于吸收。观察患者有无骨骼疼痛、骨折、皮肤瘙痒等症状。肾性贫血护理：CKD患者常伴有促红细胞生成素（EPO）缺乏及铁缺乏。遵医嘱皮下注射EPO，注意观察血压升高及流感样症状等副作用。口服或静脉补铁治疗时，需注意有无胃肠道反应或过敏反应。定期监测血红蛋白（Hb）及铁代谢指标，Hb控制目标通常为110-120g/L。六、专科检查与治疗护理（一）肾穿刺活检术护理肾穿刺活检术是诊断肾脏病理类型的“金标准”，是一项有创检查。术前护理：1.心理护理：向患者解释肾穿刺的目的、过程及配合要点，消除其紧张恐惧情绪，训练患者屏气及卧床排尿习惯。2.术前准备：查血常规、凝血功能、双肾B超。术前排空大小便。对于血压过高者，需将血压控制在140/90mmHg以下。术前停用抗凝药物至少3-5天。术后护理：1.体位与休息：术后绝对卧床24小时。术后前6小时采取平卧位，腰部垫软枕以压迫止血，6小时后可协助患者轻微翻身。24小时后若无肉眼血尿，可下床轻微活动。2.病情观察：密切监测生命体征，尤其是血压和脉搏。术后前3次排尿需留取标本，观察尿色变化。若出现持续性肉眼血尿、腰腹部剧烈疼痛、血压下降、心率加快等表现，提示可能有肾周血肿或严重出血，应立即通知医生，配合抢救，必要时行介入栓塞或手术治疗。3.预防感染：保持穿刺部位敷料清洁干燥，观察有无渗血渗液。遵医嘱应用抗生素预防感染。（二）血液透析护理血管通路是血液透析患者的“生命线”。动静脉内瘘（AVF）护理：1.术后护理：内瘘术后将术侧肢体抬高，促进静脉回流。禁止在术侧肢体测血压、扎针、提重物。每日检查内瘘震颤音（血管杂音），用听诊器或手触摸，发现震颤减弱或消失，立即就医。2.穿刺护理：严格执行无菌操作，采用绳梯式或纽扣式穿刺，避免定点穿刺导致血管瘤或血管狭窄。透析结束拔针后，需用弹力绷带压迫止血15-30分钟，压力适中，以既能止血又不阻断血流为宜。透析中护理：1.监测生命体征：每小时监测血压、心率、体温。低血压是透析常见急性并发症，表现为头晕、恶心、哈欠、肌肉痉挛。一旦发现，立即减慢血流速度，暂停超滤，遵医嘱快速输入生理盐水或高渗葡萄糖溶液。2.失衡综合征：表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁不安，严重者抽搐、昏迷。轻者减慢血流，给予吸氧；重者立即终止透析，给予降颅压治疗。3.饮食指导：透析间期严格控制体重增长，不超过干体重的3%-5%。两次透析之间体重增长不宜超过1-2kg。（三）腹膜透析护理腹膜透析（PD）是利用腹膜作为透析膜的治疗方式，居家护理至关重要。换液操作护理：1.环境要求：操作室需清洁、干燥、光线充足，每日紫外线消毒2次，每次30分钟。操作前戴口罩、帽子，严格六步洗手法。2.无菌技术：检查透析液（腹透液）有效期、浓度、澄明度、有无渗漏。连接及断开管路时严格遵守无菌原则，使用碘伏帽保护接头。3.观察腹透液：观察透出液颜色，正常应为清亮淡黄色。如出现混浊、絮状物，提示腹膜炎，应立即留取透出液标本送检（常规、生化、培养），并遵医嘱加入抗生素。出口处护理：1.定期换药：出口处换药一般每周2-3次，如有渗液随时更换。使用生理盐水清洁出口处，避免使用酒精或碘伏刺激局部组织。2.观察出口：观察出口处周围皮肤有无红肿、压痛、肉芽组织增生及脓性分泌物。妥善固定导管，避免牵拉扭转。并发症护理：1.腹痛：常见于腹膜炎、透析液温度不当或入液过快。应查明原因，对症处理。2.漴液：检查短管与钛接头连接是否紧密，卡夫连接处有无松动，必要时更换连接装置。七、用药护理肾内科用药复杂，需根据肾功能调整剂量，警惕药物肾毒性。利尿剂：常用呋塞米、托拉塞米等。注意观察尿量及电解质变化，防止低钾低钠血症。口服利尿剂建议在早晨服用，以免夜尿增多影响休息。糖皮质激素：如泼尼松、甲泼尼龙。长期服用者需注意保护胃黏膜，饭后服用。观察有无兴奋、失眠、骨质疏松、血糖升高、感染扩散等副作用。不可擅自停药或减量，必须遵医嘱按疗程递减。免疫抑制剂：如环磷酰胺、环孢素、他克莫司、霉酚酸酯等。此类药物副作用大，环磷酰胺可致出血性膀胱炎，嘱患者多饮水；环孢素和他克莫司需定期监测血药浓度；霉酚酸酯常致胃肠道反应。同时，此类药物会导致白细胞下降，需定期监测血常规，加强保护性隔离。抗生素：严格避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类（庆大霉素、卡那霉素）、两性霉素B等。