26年乡村随访网络建设

26年乡村随访网络建设演讲人01乡村随访网络建设的背景与现实必要性02乡村随访网络建设落地的重点难点与应对路径目录我是一名在基层从事公共卫生服务工作18年的从业者，从最初背着档案袋翻山越岭上门随访，到今天参与新一轮乡村随访网络的搭建，对这项工作的必要性和紧迫性有着最切身的体会。乡村随访是基本公共卫生服务的核心环节，是把健康管理服务送到群众家门口的最后一步，26年乡村随访网络建设，是针对当前乡村健康需求变化，对原有随访体系的系统性升级，接下来我从建设背景、核心内容、落地保障三个层面展开说明。01乡村随访网络建设的背景与现实必要性1传统乡村随访模式的历史局限传统随访模式以村医人工线下服务、纸质档案记录为主，在当前的需求背景下已经暴露出明显的短板，我2010年管辖滇东北一个山区乡镇时，对这些痛点感受极深。1传统乡村随访模式的历史局限1.1信息碎片化与流转不畅过去不同机构之间的健康信息互不连通，医院出院的慢性病患者信息要靠人工邮寄转介，往往滞后一周以上才能到达基层；村医换任交接时，三分之一的档案会流失，个人健康信息无法连续留存，我当时统计过，辖区内纸质档案的信息错漏率最高能达到18%，很多患者的随访记录断档。1传统乡村随访模式的历史局限1.2偏远区域服务覆盖不足山区乡镇村落分散，有的村民小组距离村医驻地超过10公里，翻山越岭往返需要大半天，传统模式下这类区域的随访往往是每季度甚至半年才能做一次，部分空巢老人、失能老人经常漏访，我曾经遇到过一个老人血压升高了三个月，才在下一次随访中被发现，错过了最佳干预时机。1传统乡村随访模式的历史局限1.3随访质量管控缺乏统一标准过去不同村医的操作习惯不同，有的村医只测血压不问用药情况，有的漏填并发症筛查记录，质量管控只能靠年度抽查，很难做到实时纠正，随访质量参差不齐，无法满足规范健康管理的要求。2乡村人群健康需求的结构性变化随着乡村老龄化程度加深，群众健康需求的变化对随访服务提出了更高要求。2乡村人群健康需求的结构性变化2.1慢性病随访需求总量持续增长我所在乡镇65岁以上老年人口占比超过28%，高血压、糖尿病等慢性病患者人数比十年前翻了一倍还多，再加上结核病、严重精神障碍等需要长期随访的病种，原有粗放式的服务模式已经完全无法覆盖需求。2乡村人群健康需求的结构性变化2.2重点人群健康管理要求不断提升按照国家基本公共卫生服务规范的要求，慢性病患者每季度至少随访一次，孕产妇、0-6岁儿童的健康管理也有明确的频次要求，传统模式的管理效率已经达不到规范要求。2乡村人群健康需求的结构性变化2.3群众对连续性健康服务的期待提高现在越来越多的乡村群众会到县城看病，大家也希望自己的健康信息能跟着自己走，不管是外出务工还是回村养老，都能随时调取连续的健康记录，对随访服务的连续性要求大幅提升。3当前建设的基础条件已经成熟经过这些年的基层基础设施建设，本轮网络建设的支撑条件已经齐备。3当前建设的基础条件已经成熟3.1乡村网络基础设施基本普及目前除了极少数深山村寨，绝大多数行政村都通了宽带，移动信号覆盖率超过95%，为数字化随访提供了基础条件。3当前建设的基础条件已经成熟3.2村医队伍数字化能力明显提升近年来乡村医生队伍更新，年轻村医已经普遍能熟练使用智能手机，老年村医经过多次培训也能掌握基础数字化操作，不存在技术落地的人才障碍。3当前建设的基础条件已经成熟3.3县级全民健康信息平台初步建成目前绝大多数县已经完成了全民健康信息平台的初步搭建，数据打通的基础已经具备，只需要针对随访需求做功能优化即可。明确了“为什么建”的核心问题后，我们再来进一步明确本轮建设要建成什么样，具体包含哪些核心内容。26年乡村随访网络建设的核心框架与主要内容本轮乡村随访网络建设不是对原有模式的小修小补，而是构建从县到村到户的一体化协同服务网络，核心内容可以分为四个层面：1构建县乡村三级联动的组织协同网络明确各级主体的职责，形成层层衔接的协同机制，避免出现责任真空。1构建县乡村三级联动的组织协同网络1.1县级层面：打造数据中枢与管理调度中心县级疾病预防控制中心（公共卫生中心）负责统筹辖区随访资源，对接省级全民健康信息平台，开展全辖区的人员培训、质控考核，统筹数据汇总分析。我们县去年已经完成了平台的升级改造，现在能自动接收县域内各级医院转出的慢性病患者信息，不需要人工录入转介，大大节省了基层的时间成本。1构建县乡村三级联动的组织协同网络1.2乡级层面：落实执行调度与质量管控乡镇卫生院公卫科负责拆分随访任务到村，每日梳理超期未完成的随访任务，每周开展随访数据质量审核，对失访人群组织上门排查。我作为乡公卫科负责人，现在每天打开系统就能看到哪个村还有多少任务没完成，哪条随访数据不符合规范，一目了然，不用再像过去一样翻几百本纸质档案找问题。1构建县乡村三级联动的组织协同网络1.3村级层面：搭建一线触达的服务网络以在岗村医为核心，补充健康协管员作为辅助力量，针对外出务工人群、偏远散户，由熟悉本村情况的协管员配合开展通知、信息更新工作。协管员大多是本村的返乡大学生、退休乡村医生，哪家有人返乡，哪家老人行动不便，都门清，大大提高了随访的触达效率。2搭建互联互通的一体化信息管理系统信息系统是整个随访网络的核心载体，所有功能都围绕基层实际场景设计。2搭建互联互通的一体化信息管理系统2.1实现多源健康数据互联互通打通基本公共卫生系统、县域公立医院HIS系统、居民医保系统的数据源，患者在医院做的检查、开的处方、出院诊断，都会自动同步到个人随访档案，避免了信息不对称。我上个月遇到一个从县医院出院的糖尿病患者，当天我们就收到了随访任务，第二天就上门完成了术后随访，比原来的流程提前了一周多。2搭建互联互通的一体化信息管理系统2.2适配基层场景的终端功能设计针对山区信号不稳定的问题，系统专门开发了离线录制功能，村医在没有信号的区域也能正常录入随访数据，回到有信号的区域自动同步；还配置了自动定位、人脸识别功能，有效避免了虚假随访、代随访的问题，保障了随访质量。2搭建互联互通的一体化信息管理系统2.3覆盖全类型随访需求的功能模块系统按照服务类型分为慢性病随访、孕产妇与儿童健康管理、结核病与严重精神障碍随访、突发公共卫生事件健康跟踪等多个模块，每个模块都明确了操作流程和必填项，不会出现漏项问题；还设置了超期自动提醒功能，村医不会再遗漏随访任务。3建立标准化的全流程质量管控体系解决传统随访质量参差不齐的问题，核心就是建立全流程的管控标准。3建立标准化的全流程质量管控体系3.1统一不同类型随访的操作规范针对每一类服务对象明确随访频次、检查项目、信息采集标准，村医领取任务的时候就能看到明确要求，不需要自己记忆，避免了操作随意性。3建立标准化的全流程质量管控体系3.2落实多层级的质控复核机制乡级每月抽查不低于10%的随访档案，县级每季度抽查不低于5%，抽查方式包括电话回访群众、上门复核检查结果，对发现的问题要求在3个工作日内完成整改，把质量管控落在日常。3建立标准化的全流程质量管控体系3.3建立质量与绩效挂钩的考核机制把随访完成率、信息准确率、群众满意度纳入村医公共卫生绩效考核，直接和公卫补助发放挂钩，做得好的有额外奖励，质量不达标的扣减对应绩效，充分调动了村医的积极性。4配套基层服务能力提升工程网络建起来，还要有人能用得好，因此配套的能力建设必不可少。4配套基层服务能力提升工程4.1开展分层分类的实操培训针对县级管理员培训平台运维和质控方法，针对乡级公卫人员培训任务调度和数据审核，针对村医培训终端操作和随访规范，每季度开展一次线上培训，半年开展一次线下实操考核，保证所有一线人员都能熟练操作。4配套基层服务能力提升工程4.2补充基层服务人力缺口对辖区服务面积大、服务人口多的村，按程序配备1名健康协管员，协管员报酬纳入公共卫生经费预算，解决了村医一人覆盖不过来的问题。4配套基层服务能力提升工程4.3搭建随访-转诊-再随访的服务闭环随访中发现异常情况，村医可以直接通过网络申请向上转诊，患者治疗结束回村后，医院自动把诊疗信息转回基层，继续开展随访管理，实现了健康服务的全流程连续。框架内容明确之后，要保证建设落地见效，还需要针对基层的实际问题提前制定应对方案，解决卡脖子的问题。02乡村随访网络建设落地的重点难点与应对路径1偏远乡村基础设施不足的问题少数深山村寨仍然存在信号弱、无网的问题，我们通过分层兜底的方式解决。1偏远乡村基础设施不足的问题1.1针对无网场景优化离线功能进一步优化系统的离线存储能力，支持村医一次性录入100条以上随访数据，有网后自动同步，不影响一线服务。1偏远乡村基础设施不足的问题1.2出台配套补贴政策对脱贫村、偏远村的村医统一配备智能终端，每年给予固定的流量补贴，减轻村医的个人负担。1偏远乡村基础设施不足的问题1.3建立乡级兜底补访机制对少数完全没有信号的深山村寨，由乡公卫人员每月定期上门收集随访数据，统一录入系统，不落下任何一个服务对象。我们乡就有两个这样的村民小组，我每个月都会抽两天时间上去，坚持下来已经实现了100%的随访覆盖率。2群众依从性与信息安全问题部分群众对随访存在抵触情绪，担心个人信息泄露，我们从沟通和管理两方面解决。2群众依从性与信息安全问题2.1开展常态化健康宣教我们结合义诊、下乡免费体检的时候，给群众讲清楚随访是国家免费提供的公共卫生服务，早监测早干预能避免小病拖成大病，很多群众接触多了也就愿意配合了，我接触的不少老人现在到时间都会主动给村医打电话约随访。2群众依从性与信息安全问题2.2严格落实健康信息安全管理制度所有随访数据都存储在政务云，按照分级授权的原则管理，只有负责对应片区的工作人员才能调取个人信息，所有工作人员都签订信息保密协议，杜绝信息泄露。2群众依从性与信息安全问题2.3建立重点人群联系人制度对失访风险高的外出务工人员、空巢老人，预留其子女或者近亲属的联系方式，需要随访的时候由联系人帮忙通知，随访完成率能提高20%以上。3长效运行的保障问题避免出现“建得起、养不起”的问题，必须把长效机制做在前头。3长效运行的保障问题3.1落实常态化经费保障把网络运行维护、人员补助、培训经费都纳入年度财政预算，每年按时拨付，保障网络能持续稳定运行。3长效运行的保障问题3.2建立动态优化调整机制每年组织一次辖区服务人口排查，及时更新迁出、死亡人员信息，新增服务对象及时纳入管理；每半年收集一次基层使用者的反馈，对系统功能进行优化调整，让系统更贴合基层使用习惯。3长效运行的保障问题3.3建立持续的能力提升机制每年组织一次村医技能考核，针对操作不熟练的人员开展一对一辅导，保证队伍能力跟得上网络运行的要求。综上，梳理完建设的全流程，我们可以对本轮乡村随访网络建设的核心意义做一个总结。总结26年乡村随访网络建设，本质上是对乡村基本公共卫生服务体系的系统性升级，核心是搭建一张覆盖全体乡村居民、从县到村到户的连续化健康管理网络，