(2026)中国老年糖尿病诊疗指南

(2026)中国老年糖尿病诊疗指南中国≥65岁的老年糖尿病患者患病率约30%，患者数量居全球首位，其中95%以上为2型糖尿病，5%~10%的老年新发糖尿病为成人隐匿性自身免疫性糖尿病，其余为特殊类型糖尿病及1型糖尿病。老年糖尿病起病多隐匿，半数以上患者无典型多饮、多食、多尿、体重减轻的三多一少症状，常因并发症起病或体检筛查发现，多数患者存在餐后高血糖，合并肾糖阈升高时，尿糖可呈阴性，无法作为筛查依据。诊断标准与一般成人糖尿病一致，空腹静脉血糖≥7.0mmol/L、OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L、随机静脉血糖≥11.1mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%即可诊断，对于存在血红蛋白异常、肾功能不全、贫血等影响糖化血红蛋白检测结果的情况，需以静脉血糖作为诊断依据。推荐对所有≥65岁人群常规开展糖尿病筛查，存在超重或肥胖、糖尿病家族史、高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病等高危因素的人群每年筛查1次，筛查需同时检测空腹血糖及OGTT2小时血糖，避免漏诊仅表现为餐后高血糖的患者，筛查发现糖耐量受损或空腹血糖受损的人群，每半年复查1次，同时开展生活方式干预预防进展为糖尿病。老年糖尿病诊疗需先开展全面个体化评估，包括健康状态、功能状态、共病情况、认知功能、营养状态、低血糖风险、跌倒风险及预期寿命评估，其中功能状态评估采用日常生活能力量表及工具性日常生活能力量表，可独立完成进食、穿衣、洗澡、如厕、上下床等基本日常活动，可独立完成购物、做饭、服药、打电话、理财等工具性日常活动的，判定为功能良好；存在1~2项工具性日常活动受损，或合并1~2种严重慢性疾病，预期寿命5~10年的，判定为中等健康状态；存在2项及以上基本日常活动受损，或合并晚期恶性肿瘤、终末期肾病、重度痴呆等终末期疾病，预期寿命不足5年的，判定为健康状态差。血糖控制目标根据分层个体化设定，健康状态良好、预期寿命超过10年、无严重低血糖史的患者，空腹血糖控制目标为4.4~6.1mmol/L，非空腹血糖＜7.8mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%，对于无低血糖不良反应、耐受性良好的患者可进一步控制至糖化血红蛋白＜6.5%；中等健康状态、预期寿命5~10年，合并多种共病的患者，空腹血糖控制目标为5.0~7.8mmol/L，非空腹血糖＜11.1mmol/L，糖化血红蛋白控制在7.0%~8.0%；健康状态差、预期寿命不足5年，或终末期疾病的患者，糖化血红蛋白控制在8.0%~9.0%，以不出现高血糖引起的口干、多尿、乏力等急性症状为主要目标，避免严格控糖增加低血糖风险。除血糖外，其他心血管危险因素也需分层控制，血压方面，65~79岁健康状态良好的老年糖尿病患者，收缩压控制在＜130mmHg，舒张压不低于70mmHg；80岁及以上的老年患者，收缩压控制在＜140mmHg，不低于130mmHg；健康状态差的患者，收缩压放宽至＜150mmHg即可。血脂方面，合并动脉粥样硬化性心血管疾病的高危患者，低密度脂蛋白胆固醇控制在＜1.4mmol/L；未合并动脉粥样硬化性心血管疾病的中高危患者，低密度脂蛋白胆固醇控制在＜1.8mmol/L；预期寿命不足5年的患者，不要求严格达标。体重管理方面，不推荐70岁以上老年患者过度减重，BMI维持在22~26kg/m²为宜，最低不低于20kg/m²，避免体重过低增加肌少症及死亡风险。生活方式干预是老年糖尿病的基础治疗，但需结合老年身体状况调整，避免过度控制饮食。饮食干预需优先保证营养摄入，每日蛋白质摄入推荐为1.0~1.2g/kg体重，合并慢性肾病的患者不超过0.8g/kg体重，蛋白质占总热量的15%~20%，碳水化合物占总热量的45%~60%，优先选择低升糖指数的全谷物、新鲜蔬果，减少精制糖摄入，存在营养风险或肌少症的患者，需额外补充优质蛋白质及口服营养制剂，避免肌肉衰减。运动干预需根据功能状态制定方案，功能良好的老年患者推荐每周累计150分钟中等强度有氧运动，如快走、打太极、慢跑，可耐受的情况下每周开展2次抗阻运动，锻炼四肢肌肉，改善肌肉量；存在跌倒风险或功能受损的患者，避免剧烈运动及登高运动，可选择每日散步、关节活动等低强度运动，运动前需监测血糖，血糖低于4.4mmol/L时避免运动，运动时需随身携带碳水化合物，预防低血糖。低血糖是老年糖尿病最危险的不良反应，定义为血糖＜3.9mmol/L，严重低血糖为血糖＜2.8mmol/L或出现意识障碍需他人协助处理，老年患者交感神经兴奋性下降，低血糖多无明显心悸、出汗、饥饿等前驱症状，直接表现为意识模糊、跌倒、昏迷，极易诱发急性心梗、脑梗死，甚至猝死，因此所有使用胰岛素、磺脲类促泌剂等可能诱发低血糖的药物的患者，都需常规筛查低血糖。发生低血糖后需及时调整治疗方案，减少诱发低血糖的药物剂量，优先更换为低血糖风险更低的药物。药物治疗需遵循简单、安全、低血糖风险低的原则，优先选择服用简便、不良反应少的药物，二甲双胍为2型老年糖尿病一线首选用药，无禁忌症时需尽早使用，从小剂量起始逐渐加量，减少胃肠道不良反应，eGFR≥45ml/min/1.73m²可使用常规剂量，eGFR30~44ml/min/1.73m²减量使用，eGFR＜30ml/min/1.73m²禁用。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）具有明确的心血管、肾脏获益，无论患者基线糖化血红蛋白是否达标，只要合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性肾脏病，无禁忌症的情况下都需尽早加用，SGLT2i新型制剂可用于eGFR≥10ml/min/1.73m²的患者，使用期间需指导患者注意个人卫生，预防泌尿生殖系统感染，监测血酮体，警惕罕见的酮症酸中毒。GLP-1RA从小剂量起始逐渐加量，可减少恶心、呕吐等胃肠道不良反应，有急性胰腺炎病史的患者慎用，该类药物低血糖风险低，兼具减重作用，尤其适合肥胖的老年患者。二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）安全性好，每日一次服用简便，对体重影响小，单用不会诱发低血糖，适合老年糖尿病患者的联合治疗。α糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖，单用不会诱发低血糖，尤其适合以餐后高血糖为主的老年患者，不良反应以腹胀、排气增多为主，从小剂量起始可逐渐耐受。磺脲类促泌剂降糖作用强，但低血糖风险高，不推荐作为老年糖尿病的首选用药，格列本脲等长效磺脲类药物极易诱发严重低血糖，需避免使用，必须使用时选择短效或中效制剂，从小剂量起始，密切监测血糖。餐时血糖调节剂格列奈类低血糖风险低于磺脲类，适合餐后高血糖的老年患者，仍需警惕低血糖发生。噻唑烷二酮类药物可增加水肿、心力衰竭、骨质疏松的发生风险，老年患者尽量避免使用。胰岛素治疗主要用于1型糖尿病、2型糖尿病口服降糖药失效、急性并发症、严重感染、手术应激、终末期高血糖症状控制的患者，老年患者使用胰岛素优先选择简单方案，减少注射次数，降低低血糖风险，多数2型糖尿病患者可采用每日一次长效基础胰岛素联合口服降糖药的方案，该方案简便，低血糖发生率低，优先选择长效胰岛素类似物，比重组人胰岛素低血糖风险更低，胰岛素从小剂量起始，根据血糖调整，不追求快速达标，基础胰岛素联合口服药血糖仍不达标的患者，可加用1次餐时速效胰岛素，尽量避免每日3~4次胰岛素注射的复杂方案，仅少数1型糖尿病或胰岛功能极差的患者使用。血糖监测也需个体化，仅采用生活方式干预或口服降糖药治疗、血糖稳定的患者，每月监测2~4次指尖血糖，涵盖空腹及餐后血糖即可；使用胰岛素治疗的患者，每周监测2~4次血糖，涵盖空腹及餐后血糖，血糖不稳定或反复发生低血糖的患者，增加监测频率，对于反复发生无症状低血糖、血糖波动大的老年患者，推荐使用持续葡萄糖监测，可发现隐匿的高血糖及低血糖，帮助调整治疗方案。并发症与共病管理是老年糖尿病诊疗的重要内容，大血管并发症是老年糖尿病患者首要死亡原因，需常规筛查冠心病、脑血管病、外周动脉疾病，抗血小板治疗仅推荐用于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防，无禁忌症需常规服用小剂量阿司匹林，一级预防仅推荐高出血风险低的ASCVD高危人群使用，不推荐常规开展一级预防。调脂治疗首选他汀类药物，不耐受他汀的患者加用依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂。微血管并发症方面，糖尿病肾病需每年筛查尿白蛋白肌酐比及血清肌酐，每年估算肾小球滤过率，有蛋白尿的患者优先使用SGLT2i或GLP-1RA，延缓肾病进展，根据肾功能调整所有药物剂量，避免使用肾毒性药物。糖尿病视网膜病变每年散瞳筛查眼底，存在病变的每半年筛查一次，符合指征及时开展激光或手术治疗，避免失明。糖尿病周围神经病变每年筛查温度觉、10g尼龙丝触觉、腱反射，明确诊断后，痛性神经病变可选择普瑞巴林、加巴喷丁或度洛西汀对症止痛治疗。糖尿病足病是老年糖尿病最严重的并发症之一，需指导患者每日检查足部，温水洗脚水温不超过40℃，穿宽松柔软的鞋袜，避免足部外伤，发生足溃疡及时干预，降低截肢风险。老年糖尿病常见共病的管理需兼顾，合并认知功能障碍的老年患者，血糖控制目标需适当放宽，优先选择低血糖风险低、服用简便的药物，护理人员需协助提醒服药，避免错服、漏服。合并骨质疏松的老年糖尿病患者，常规补充钙剂及维生素D，每年筛查骨密度，确诊骨质疏松后加用抗骨松药物，避免使用噻唑烷二酮类等加重骨质疏松的药物。合并肌少症的患者，需保证蛋白质摄入，鼓励开展抗阻运动，必要时补充蛋白质及维生素D，改善肌肉量及力量，降低跌倒风险。合并跌倒高风险的患者，常规评估跌倒风险，改善居住环境，开展平衡训练，避免使用可引起体位性低血压、嗜睡的药物，严格控制低血糖，降低跌倒发生风险。围