重症肺结核诊断和治疗专家共识要点总结2026

重症肺结核诊断和治疗专家共识要点总结2026肺结核患者进展为重症后预后差、病死率高，为提高重症肺结核诊疗的科学性和规范性，中华医学会结核病学分会组织国内相关专家制订了《重症肺结核诊断和治疗专家共识》。本共识在以下12方面共形成19条推荐意见，希望为提高重症肺结核诊疗的科学性和规范性提供决策依据。（1）重症肺结核定义：重症肺结核是指出现严重的肺组织损伤或功能不全伴严重低氧血症，伴或不伴严重并发症的肺结核。（2）重症肺结核分型：分为严重肺组织损伤型、严重并发症型、危重症型三型。（3）重症肺结核高危因素：糖尿病、高龄、营养不良、免疫抑制状态、肾功能不全、耐多药结核病。（4）重症肺结核的治疗：强调尽早启动抗结核治疗，在标准化方案基础上可依据患者的具体病情选用高效、低毒二线药物，需关注合并脓毒性休克者药代动力学和药效学的变化，建议对合并胃肠道功能障碍者早期给予静脉滴注抗结核药物治疗；（5）药物相互作用：多种抗结核药物是CYP3A4的诱导剂或抑制剂，可与多种抗真菌药物、抗逆转录病毒药物间存在相互作用导致药物活性和浓度的改变，可能诱发严重的不良反应，强调合理用药；合并HIV的重症肺结核患者在启动抗结核治疗2周内需尽快开始抗逆转录病毒治疗，疗程至少与HIV阴性患者相同，推荐固定复合剂量给药；（6）糖皮质激素的使用：对于合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重症肺结核患者，在抗结核治疗有效的前提下可给予糖皮质激素辅助治疗；（7）重症肺结核的营养支持治疗：需对重症肺结核患者行营养筛查，危重症患者早期采用允许性低热量营养策略，治疗中需遵循五阶梯治疗原则，推荐对无肠内营养禁忌证并且血流动力学稳定的重症肺结核患者早期进行肠内营养；（8）大咯血的处理：对于重症肺结核合并大咯血者，必须快速解除呼吸道梗阻，保证氧气吸入，待病情稳定后完善CT血管造影检查，行血管介入或外科手术治疗。（9）循环支持治疗：对重症肺结核合并循环功能障碍者可早期给予晶体液复苏及血管活性药物支持，对合并脓毒症休克者建议早期启动细胞因子吸附治疗；（10）肝脏、肾脏支持治疗：重症肺结核患者肝损伤风险高，根据肝损伤程度给予对症支持治疗；合并肾功能不全时可行肾脏替代治疗；（11）呼吸支持治疗及院感防控：重症肺结核导致呼吸衰竭时推荐实施个性化的呼吸支持方式，同时需注意呼吸治疗相关高风险操作的感控管理，对于合并重度ARDS的重症肺结核患者可采用体外膜氧合治疗；（12）康复治疗：对于重症肺结核患者建议实施早期康复治疗，康复前进行安全性评估，实时监测生命体征变化，必要时及时中止。肺结核是世界范围内严重危害人类健康和造成社会经济负担的疾病之一，2023年，全球新发肺结核患者1080万例，中国新增病例数为74.1万例（占全球发病数的6.8%），在30个结核病高负担国家中排第3位。因结核病或并发症死亡的人数多达125万，结核病重返全球单一传染病死因首位。重症肺结核常合并呼吸衰竭、脓毒性休克、大咯血、多脏器功能不全等各种严重并发症，需入住重症监护病房（ICU）进行加强治疗，尽管给予积极治疗，其病死率仍在22%～74%，给患者家庭和社会带来巨大的经济负担，对我国结核病防治工作以及实现世界卫生组织（WHO）2035年结核病病死率降低95%的目标带来了巨大的挑战。近年来，重症肺结核相关研究呈逐年递增趋势，但重症肺结核的诊疗却存在定义不明确、诊断标准不统一、治疗方案不规范、疗效和预后较差等诸多问题，这在很大程度上阻碍了重症肺结核患者的早期发现、早期诊断和及时治疗，从而严重影响了其疗效和预后。一、共识制订方法二、重症肺结核的定义、分型及诊断标准临床问题1：

重症肺结核的定义是什么？推荐意见1：

重症肺结核是指出现严重的肺组织损伤或肺功能不全伴严重低氧血症，伴或不伴严重并发症的肺结核（2，C）。临床问题2：

重症肺结核的分型及诊断标准是什么？推荐意见2：

根据重症肺结核临床特点可将其分为以下三种类型，诊断标准如下。Ⅰ型：严重肺组织损伤型：需同时符合以下两条：（1）肺结核病灶范围≤2个肺野伴干酪样实变、空洞坏死等病变或病灶范围≥3个肺野，或气管狭窄；（2）氧合指数≤300mmHg或动脉血氧分压（PaO2）≤60mmHg。Ⅱ型：严重并发症型：肺结核合并以下严重并发症之一，同时氧合指数≤300mmHg或PaO2≤60mmHg：（1）中央气道狭窄；（2）大咯血；（3）张力性气胸；（4）呼吸频率≥30次/min；（5）心力衰竭；（6）肝衰竭；（7）肾功能衰竭；（8）意识障碍和（或）定向障碍。Ⅲ型：危重症型：合并休克或合并多器官功能衰竭需要入住ICU获取呼吸、循环或其他脏器支持者（2，C）。重症肺结核患者影像学表现，本共识专家组推荐肺部病灶≥3个肺野或≥50%肺野为影像学广泛受累；《新型冠状病毒感染诊疗方案》及《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）》临床分型中对于重症患者的诊断中均合并呼吸功能不全：气促，呼吸频率≥30次/min；静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；PaO2/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；临床症状进行性加重，肺部影像学病灶明显进展。对于合并重要脏器功能不全的重症肺结核患者，推荐参考心力衰竭、肾功能衰竭、肝衰竭诊断标准；除中枢神经系统结核所致的意识障碍外，重症肺结核患者还可因呼吸衰竭、脓毒性休克、电解质紊乱等导致出现意识障碍。研究显示，重症肺结核患者中，10.0%～38.6%出现头痛、呕吐、嗜睡、意识障碍、定向障碍等中枢神经系统症状。目前关于重症肺结核及严重并发症等相关文献较少，对重症肺结核的分型无相关推荐，结合临床实践及德尔菲专家打分，给予弱推荐。三、重症肺结核的高危因素临床问题3：重症肺结核的高危因素包括哪些方面？推荐意见3：

糖尿病、高龄、营养不良、免疫抑制状态、肾功能不全、耐多药结核病是重症肺结核的高危因素（1，B）。四、治疗临床问题4：

重症肺结核患者抗结核药物治疗原则是什么？推荐意见4：

重症肺结核的抗结核治疗方案遵循早期、联合、规律、适量、全程、个体化原则。在标准化一线抗结核治疗方案基础上可依据患者的具体情况酌情选用高效、低毒二线抗结核药物（2，B）。临床问题5：

重症肺结核抗结核治疗时机及药物该如何选择？推荐意见5：

对重症肺结核患者建议在病情允许时尽早开始抗结核治疗，推荐根据患者的脏器功能情况合理选择药物（2，B）。临床问题6：

对重症肺结核患者该如何选择抗结核药物给药方式？推荐意见6：

对合并胃肠道功能障碍的重症肺结核患者建议早期静脉给予抗结核药物治疗，尽快达到和维持治疗性血液药物浓度水平，待病情稳定后逐步过渡为口服（2，C）。临床问题7：

对于合并真菌感染的重症肺结核患者该如何选择药物？推荐意见7：

抗结核药物与多种抗真菌药物存在相互作用，推荐根据病情及药物相互作用类型选择抗结核及抗真菌药物（1，B）。临床问题8：

重症肺结核合并HIV感染时启动抗逆转录病毒治疗的时机？如何选择药物？推荐意见8：

对于重症肺结核合并HIV感染者，在抗结核治疗开始2周内尽快启动抗逆转录病毒治疗，应根据病情及药物相互作用选择抗结核及抗逆转录病毒药物（1，B）。临床问题9：

对于重症肺结核患者，何时需使用糖皮质激素？推荐意见9：

对于合并ARDS的重症肺结核患者，在抗结核治疗有效的前提下可给予糖皮质激素辅助治疗（1，B）。临床问题10：

对重症肺结核患者该如何实施营养支持治疗？推荐意见10：

建议对重症肺结核患者进行营养风险筛查，对血流动力学稳定患者早期给予肠内营养可改善重症肺结核患者预后、降低病死率（1，B）。临床问题11：

重症肺结核患者大咯血时该如何抢救及治疗？推荐意见11：

对于重症肺结核合并大咯血者必须快速解除呼吸道梗阻，保证氧气吸入，待病情稳定后行胸部CT血管造影，必要时行血管介入或外科手术治疗（1，C）。临床问题12：

重症肺结核如何进行血流动力学支持？推荐意见12：

对重症肺结核合并循环功能障碍者应进行无创/有创血流动力学监测，给予液体复苏及血管活性药物支持治疗（1，B）。推荐意见13：

对合并脓毒性休克患者建议早期启动细胞因子吸附治疗（2，C）。临床问题13：

对重症肺结核患者应如何选择血液净化时机？推荐意见14：

对于合并严重肾功能衰竭的重症肺结核患者应考虑开始肾脏替代治疗（2，B）。临床问题14：

对于合并肝损伤的重症肺结核患者该如何处理？推荐意见15：

对于合并肝损伤的重症肺结核患者应严密监测，停用肝损伤发生率高的药物，给予保肝、支持等综合性治疗（2，B）。临床问题15：

对重症肺结核患者如何进行呼吸支持及院感防控？推荐意见16：

对合并呼吸衰竭的重症肺结核患者推荐实施个性化的呼吸支持方式（1，B）。呼吸支持方式见下。1.

氧疗：2.

普通氧疗与经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）：3.

无创正压通气（NPPV）：4.

气管插管：5.

有创机械通气：推荐意见17：

对重症肺结核患者呼吸治疗时需注意相关高风险操作的感控管理（2，C）。在对重症肺结核患者进行雾化吸入、吸痰及气管插管、机械通气等过程中，会产生大量的气溶胶和飞沫，是院内感染的重要途径。在进行以上高风险操作时，应采用相应防控措施。1.

雾化吸入：2.

吸痰：3.

气管插管：4.

呼吸机外部管路：5.

呼吸机消毒处理：临床问题16：

对重症肺结核患者是否可行ECMO治疗？推荐意见18：

对于合并ARDS的重症肺结核患者可采用ECMO治疗（2，C）。临床问题17：

对于重症肺结核患者该如何实施康复治疗？推荐意见19：

对于重症肺结核患者建议实施早期康复治疗，康复前进行安全性评估，实时监测生命体征变化，必要时及时中止（2，B）。五、展望与未来需要深入研究的问题本共识仍存在一定的局限性，首先，虽然专家们在共识制订过程中广泛参与讨论，但尚缺乏高质量RCT研究作为循证依据。其次，在重症肺结核发病机制、鉴别诊断和评估标志物、肺结核进展加重的精准干预策略制订等方面缺乏依据，因此未能纳入共识。尽管对重症肺结核的认识不断加深，但是