中医儿科住院病历范文

中医儿科住院病历范文一、入院记录患儿基本情况：姓名：[患儿姓名]性别：男年龄：3岁6月民族：汉出生地：[某省某市]现住址：[某省某市某区某街道]入院日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]记录日期：[XXXX年XX月XX日XX:XX]病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠发病节气：霜降后主诉：咳嗽、发热5天，加重伴喘息2天。现病史：患儿缘于5天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，有痰难咯，色黄质稠，伴发热，体温最高达39.2℃，无寒战抽搐，无皮疹。曾于当地诊所就诊，予“小儿氨酚黄那敏颗粒、阿莫西林颗粒”（具体剂量不详）口服治疗3天，患儿热势稍减，仍有咳嗽，痰量增多。2天前患儿咳嗽加重，夜间为甚，影响睡眠，并出现喘息，喉间痰鸣，呼吸急促，体温再次升高至38.8℃，精神略显疲倦，纳食减少。为求进一步系统诊治，今日来我院，门诊查血常规示：白细胞计数偏高，中性粒细胞比例偏高。胸片示：双肺纹理增粗，可见散在斑片状阴影。门诊以“肺炎喘嗽”收入院。患儿自发病以来，精神尚可（入院前2天稍疲倦），食欲欠佳，睡眠欠安（因咳嗽喘息影响），大小便基本正常。既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。按国家计划免疫程序预防接种。否认食物、药物过敏史。否认手术、外伤史。个人史：1.出生史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、产伤史。2.喂养史：混合喂养至1岁，现为普食，平素饮食尚可，无挑食偏食习惯。3.生长发育史：3月会抬头，6月会坐，1岁会走，1岁半会说单词，2岁会说短句，目前语言、运动发育同同龄儿。4.预防接种史：按国家规定程序按时完成预防接种，末次接种时间[XXXX年XX月]（具体疫苗）。家族史：父母体健，非近亲结婚。否认家族性遗传病史及传染病史。望闻问切：1.望诊：神色：精神尚可，神志清楚，面色红赤，唇周轻度发绀。形态：发育正常，营养中等，体型匀称，急性病容，自动体位。苗窍：目：双目有神，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻：耳鼻无异常分泌物，鼻翼扇动（+）。唇齿：口唇红，口腔黏膜光滑，无溃疡，齿龈无红肿出血，舌质红，苔黄腻。咽喉：咽部充血（++），双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓点。皮肤：皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可。指纹：指纹紫滞，达气关（3岁以上小儿可参考脉象，此处兼顾指纹）。二便：大便略干，小便色黄。2.闻诊：声音：咳嗽频作，咳声重浊，喉间痰鸣辘辘，呼吸急促，有轻微喘憋音。气味：无特殊异常气味。3.问诊：寒热：发热，无明显恶寒，有汗出，汗出热不解。汗：头部及背部汗出较多。头身：无头痛头晕，无关节肌肉疼痛。饮食：食欲差，口干欲饮冷水。胸腹：无明显胸闷腹痛，偶有腹胀。二便：大便日一行，质干，小便黄，量可。睡眠：因咳嗽喘息，睡眠不安，易惊醒。4.切诊：脉象：脉滑数。按诊：头额：额部灼热。胸胁：胸廓对称，呼吸动度增强，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音及哮鸣音，以双肺底为著。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间乳线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脘腹：腹部平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及。四肢：四肢温暖，活动自如，无水肿。辅助检查：血常规（[XXXX年XX月XX日]，本院门诊）：白细胞X.XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX.X%，淋巴细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXg/L，血小板XXX×10^9/L。胸片（[XXXX年XX月XX日]，本院门诊）：双肺纹理增多、增粗、模糊，可见散在斑片状模糊阴影，以双下肺为著。心膈未见明显异常。提示：支气管肺炎。初步诊断：中医诊断：肺炎喘嗽（痰热闭肺证）西医诊断：急性支气管肺炎诊断依据：1.中医诊断依据：患儿以“咳嗽、发热5天，加重伴喘息2天”为主诉。症见：咳嗽频作，有痰难咯，色黄质稠，发热，喘息，喉间痰鸣，呼吸急促，口干欲饮，大便干，小便黄。望诊：面色红赤，唇周轻度发绀，舌质红，苔黄腻，指纹紫滞达气关。闻诊：咳声重浊，喉间痰鸣。切诊：脉滑数。综上，四诊合参，辨病为“肺炎喘嗽”，辨证为“痰热闭肺证”。患儿外感风邪，入里化热，灼津为痰，痰热互结，闭阻肺络，肺失宣降，肺气上逆而发为本病。2.西医诊断依据：病史：咳嗽、发热5天，加重伴喘息2天。体格检查：体温升高，呼吸急促，鼻翼扇动（+），咽部充血（++），双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音及哮鸣音。辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高；胸片示双肺纹理增多、增粗、模糊，可见散在斑片状模糊阴影。故西医诊断为“急性支气管肺炎”。鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：感冒：感冒以发热、恶寒、鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽为主要表现，一般无喘促气急、呼吸困难等症，肺部听诊多正常或闻及呼吸音粗，与本病喘息、肺部啰音明显不同，可资鉴别。哮喘：哮喘以反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽为主要表现，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，肺部可闻及呼气相为主的哮鸣音，具有可逆性。本病为首次急性发作，以发热、咳嗽、痰鸣、气喘为主要表现，结合胸片可鉴别。2.西医鉴别诊断：急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部听诊可闻及干性啰音或不固定的湿性啰音，胸片示肺纹理增粗，无斑片状阴影，与本患儿症状及胸片不符。诊疗计划：1.儿科护理常规，二级护理。2.清淡饮食，多饮水，保持室内空气流通。3.中医治则：清热涤痰，开肺定喘。方药：麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。处方：麻黄Xg，杏仁Xg，生石膏Xg（先煎），甘草Xg，葶苈子Xg，大枣X枚，黄芩Xg，鱼腥草Xg，桑白皮Xg，苏子Xg，莱菔子Xg，桔梗Xg。用法：每日1剂，水煎取汁XXml，分4-6次温服。中药穴位贴敷：选用清肺化痰、止咳平喘中药研末，贴敷于肺俞、膻中、定喘等穴位，每日1次，每次贴敷2-4小时。4.西医治疗：给予抗感染、止咳平喘、对症支持治疗。（具体药物及剂量根据患儿体重及病情调整）5.完善相关检查：如C反应蛋白、降钙素原等，以评估病情。6.密切观察患儿体温、呼吸、精神状态、咳嗽喘息程度及肺部啰音变化，及时调整治疗方案。主治医师：[医师姓名][XXXX年XX月XX日XX:XX]---二、病程记录[XXXX年XX月XX日XX:XX](首次病程记录)患儿[患儿姓名]，男，3岁6月，因“咳嗽、发热5天，加重伴喘息2天”于今日XX:XX入院。（入院情况、既往史、个人史、家族史、望闻问切、辅助检查等内容同入院记录，此处简述）。根据患儿临床表现、体格检查及辅助检查，中医诊断为肺炎喘嗽（痰热闭肺证），西医诊断为急性支气管肺炎。治疗上，中医以清热涤痰、开肺定喘为法，方选麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减，并配合中药穴位贴敷。西医给予抗感染、止咳平喘等对症支持治疗。已向家长交代病情及诊疗计划，家长表示理解并配合。密切观察病情变化。医师：[医师姓名][XXXX年XX月XX日XX:XX](病程记录)患儿入院第X日。患儿仍有咳嗽，较昨日频率稍减，痰量较多，色黄质稠，仍有低热，体温波动在37.8-38.2℃之间，喘息减轻，喉间痰鸣较前减少。精神较前好转，食欲略有改善，仍口干喜饮，大便偏干，小便色黄。查体：神志清楚，面色红润，唇周发绀已消退。咽部充血（+），双侧扁桃体Ⅰ°肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，哮鸣音较前减少。舌质红，苔黄腻，脉滑数。目前患儿痰热之邪仍盛，但肺气闭郁之势稍有缓解。治疗守原法，上方去麻黄（因其喘息减轻，防其过于温散），加用瓜蒌皮Xg以增强清热化痰之力，加知母Xg以清虚热。中药穴位贴敷继续。西医治疗方案不变。继观。医师：[医师姓名]---三、出院记录入院情况：患儿因“咳嗽、发热5天，加重伴喘息2天”入院。入院时症见：咳嗽频作，有痰难咯，色黄质稠，发热（T38.8℃），喘息，喉间痰鸣，呼吸急促，口干欲饮，纳差，睡眠欠安，大便干，小便黄。查体：精神尚可，面色红赤，唇周轻度发绀，鼻翼扇动（+）。咽部充血（++），双侧扁桃体Ⅰ°肿大。双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音及哮鸣音。舌质红，苔黄腻，脉滑数。胸片示：双肺支气管肺炎。诊疗经过：入院后中医诊断为“肺炎喘嗽（痰热闭肺证）”，治以清热涤痰、开肺定喘为法，予麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减口服，并配合中药穴位贴敷（肺俞、膻中、定喘）。西医诊断为“急性支气管肺炎”，给予抗感染、止咳平喘、对症支持治疗。入院后完善相关检查，（简述重要检查结果及变化）。经治疗，患儿体温逐渐恢复正常，咳嗽、喘息明显减轻，痰量减少，食欲、睡眠改善。出院情况：患儿目前无发热，偶有轻咳，无喘息，喉间无痰鸣。精神好，食欲佳，睡眠安，大小便正常。查体：面色红润，口唇无发绀，咽部轻度充血。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。舌质淡红，苔薄黄，脉滑。出院诊断：中医诊断：肺炎喘嗽（痰热闭肺证）西医诊断：急性支气管肺炎出院医嘱：1.中药调护：出院带药X剂，方药：[根据出院时证型调整后的方剂及剂量]，用法：每日1剂，水煎取汁，分2-3次温服。2.饮食起居：清淡易消化饮食，多饮水，忌辛辣、生冷、油腻之品。注意休息，避免劳累，适当进行户外活动，增强体质。保持室内空气新鲜，温湿度适宜，避免烟尘刺激。3.病情观察：注意观察患儿精神状态、咳嗽、体温等情况，如有病情反复或出现新的不适，及时就诊。4.复诊指导：出院后X天门诊复诊，复查胸片（必要时）。门诊随访。主治医师：[医师姓名][XXXX年XX月XX日]---四、病历书写要点提示1.小儿特点：儿科病历应突出小儿生理病理特点，如“纯阳之体”、“肺常不足”、“脾常不足”、“肝常有余”等，在望诊中指纹是儿科特色，婴幼儿问诊困难，需重点询问家长。2.四诊合参：中医儿科病历尤其强调望诊的重要性，包括神色、形态、苗窍、指纹等。闻诊中的咳嗽声、呼吸音特点，问诊中的饮食、二便、睡眠情况，切诊中的脉象（小儿脉浮、沉、迟、数、有力、无力为主）和按诊都应详细记录。3.辨证准确：肺炎喘嗽是儿科常见病，需根据不同阶段的临床表现准确辨证，如风寒闭肺、风热闭肺、痰热闭肺、毒热闭肺、阴虚肺热、肺脾气虚等证型，其治法方药各异。4.方药规范：中药处方应