中国自身免疫性脑炎诊治专家共识

中国自身免疫性脑炎诊治专家共识一、引言自身免疫性脑炎（AutoimmuneEncephalitis,AE）是一组由机体对神经元抗原产生免疫应答所导致的中枢神经系统炎症性疾病。近年来，随着神经免疫学领域的飞速发展及检测技术的不断进步，AE的发病率逐渐被认识并显著提高，其在临床上已成为导致难治性癫痫、认知功能障碍及精神行为异常的重要病因之一。由于AE的临床表现复杂多样，早期识别与准确诊断颇具挑战，且不同类型AE的治疗策略及预后存在差异，因此，制定符合我国国情的AE诊治共识，对于规范临床实践、提高诊疗水平、改善患者预后具有重要意义。本共识由国内神经病学、免疫学、影像学及检验医学等多学科专家共同参与制定，旨在总结当前AE诊治的最新进展，为我国临床医师提供指导性意见。二、临床表现AE的临床表现谱系广泛，取决于受累神经元的部位、类型及炎症反应的严重程度。多数患者呈急性或亚急性起病，少数可呈慢性病程。（一）核心症状1.精神行为异常：常为首发或突出症状，表现为焦虑、抑郁、幻觉、妄想、人格改变、行为紊乱等，易被误诊为精神分裂症或情感障碍。2.癫痫发作：可为部分性发作或全面性发作，部分患者表现为癫痫持续状态，常规抗癫痫药物治疗效果欠佳。3.认知功能障碍：表现为记忆力、计算力、定向力减退，注意力不集中，执行功能障碍等。4.意识障碍：从嗜睡、昏睡至昏迷不等，部分患者可出现谵妄状态。5.运动障碍与肌强直：可表现为肢体无力、不自主运动（如舞蹈样动作、手足徐动）、肌阵挛、震颤、共济失调等。在某些特定抗体相关AE中，可出现特征性运动障碍，如抗NMDAR脑炎的口面部不自主运动、角弓反张等。（二）其他伴随症状1.言语障碍：包括缄默、构音障碍、言语不连贯等。2.自主神经功能紊乱：如心律失常、血压异常（升高或降低）、体温调节障碍、尿便障碍、出汗异常等，在抗NMDAR脑炎中尤为常见。3.睡眠障碍：表现为失眠、嗜睡或睡眠结构紊乱。4.中枢性低通气：是抗NMDAR脑炎严重的并发症之一，可危及生命。（三）不同抗体相关AE的临床特点1.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎：是目前最常见的AE类型。好发于青年女性，部分患者合并卵巢畸胎瘤。临床表现具有一定的阶段性，早期多为精神行为异常和发热，随后出现癫痫发作、意识障碍、语言障碍、运动障碍及自主神经功能紊乱，严重者可出现中枢性低通气和昏迷。2.抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体脑炎：多见于中老年男性。主要表现为边缘系统症状，如近记忆力减退、精神行为异常、癫痫发作（常为面臂肌张力障碍发作，FBDS），部分患者可出现低钠血症。3.抗接触蛋白相关蛋白2（Caspr2）抗体脑炎：男性多见，除边缘系统症状外，常伴有周围神经兴奋性增高表现，如神经性肌强直、莫旺综合征等，部分患者可合并肿瘤（如胸腺瘤）。4.其他抗体相关AE：如抗AMPAR、抗GABABR、抗DPPX、抗IgLON5等抗体相关脑炎，各有其相对特异的临床表现，但发病率相对较低，认识尚在不断深入中。三、辅助检查（一）脑脊液检查1.常规生化：多数患者脑脊液压力正常或轻度升高。白细胞数轻至中度升高，以淋巴细胞为主，部分患者可正常。蛋白含量可正常或轻度升高，糖和氯化物一般正常。2.细胞学：可见淋巴细胞反应，偶见浆细胞或激活的单核细胞。3.特异性抗体检测：脑脊液中检测到神经元表面或突触相关抗体是诊断AE的关键依据。对于高度怀疑AE的患者，即使血清抗体阳性，也建议行脑脊液抗体检测，其诊断价值更高。（二）脑电图（EEG）EEG异常率较高，但缺乏特异性。常见表现为弥漫性或局灶性慢波活动，可伴有痫样放电。在抗NMDAR脑炎中，部分患者可出现特征性的δ刷（deltabrush）波形。动态EEG监测有助于发现亚临床癫痫发作及评估意识障碍患者的脑功能状态。（三）神经影像学检查2.正电子发射断层扫描（PET）/单光子发射计算机断层扫描（SPECT）：对于MRI阴性的AE患者，PET/SPECT可显示脑代谢或脑血流灌注异常，有时可先于MRI出现阳性改变，有助于定位及辅助诊断。（四）肿瘤筛查多种AE与肿瘤密切相关，即副肿瘤性自身免疫性脑炎。因此，对于确诊AE的患者，尤其是抗NMDAR脑炎（女性）、抗Caspr2抗体脑炎、抗Hu、Yo、Ri等经典副肿瘤抗体阳性的患者，应进行全面的肿瘤筛查。筛查手段包括胸部、腹部、盆腔影像学检查（CT或MRI）、乳腺超声、妇科超声（女性）、睾丸超声（男性）等，必要时行PET-CT全身扫描。（五）其他检查如血常规、血生化、电解质、凝血功能、感染标志物（如病毒抗体、细菌培养等）、风湿免疫相关指标等，有助于排除其他病因及评估患者整体状况。四、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断标准目前国际上广泛采用的AE诊断标准主要基于临床表现、辅助检查及抗体检测结果。结合我国实际情况，推荐采用以下诊断思路：1.疑似AE：急性或亚急性起病，出现以下一项或多项核心症状（精神行为异常、癫痫发作、认知功能障碍、意识障碍、运动障碍），并排除感染、代谢、中毒、占位性病变等其他明确病因。2.可能AE：在疑似AE基础上，满足以下至少1项：*脑脊液检查提示炎性改变（白细胞数增多或蛋白轻度升高）。*EEG提示脑炎样改变。*MRI提示与AE相符的脑内炎性改变。*伴发与AE相关的肿瘤。3.确诊AE：在疑似或可能AE基础上，检测到明确的致病性神经元表面或突触相关抗体（如抗NMDAR、LGI1、Caspr2、AMPAR、GABABR等抗体），抗体检测需在有资质的实验室进行。（二）鉴别诊断AE需与以下疾病进行鉴别：1.感染性脑炎：如病毒性脑炎（单纯疱疹病毒性脑炎最常见）、细菌性脑炎、真菌性脑炎、结核性脑膜炎等。此类疾病多有感染中毒症状，脑脊液病原学检查或相关血清学检测有助于鉴别。2.代谢性脑病与中毒性脑病：如肝性脑病、肾性脑病、低血糖脑病、电解质紊乱、药物或毒物中毒等。详细询问病史、进行相应的血液生化及毒物检测可资鉴别。3.遗传性与变性病：如遗传性共济失调、朊蛋白病、线粒体脑肌病等。此类疾病多有家族史或缓慢进展的病程，特定的基因检测或病理检查可明确诊断。4.精神疾病：AE早期以精神症状为主要表现时易误诊为精神分裂症、双相情感障碍等。对于急性起病、伴有认知功能下降、癫痫发作或意识障碍的“精神疾病”患者，应警惕AE的可能，及时进行脑脊液及影像学检查。5.其他免疫介导的神经系统疾病：如多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病、桥本脑病等，根据其特征性临床表现、影像学及免疫学标志物可资鉴别。五、治疗AE的治疗目标是迅速抑制异常免疫反应，减轻神经元损伤，改善神经功能缺损。治疗应遵循早期诊断、早期治疗、个体化治疗的原则，主要包括免疫治疗、对症支持治疗及肿瘤治疗（如合并肿瘤）。（一）免疫治疗1.一线免疫治疗*糖皮质激素：常用甲泼尼龙冲击治疗，随后逐渐减量并维持。具体剂量和疗程需根据患者病情严重程度及对治疗的反应进行调整。*静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：对于糖皮质激素治疗效果不佳或存在禁忌证的患者，可选用IVIG，或与糖皮质激素联合使用以增强疗效。*血浆置换（PE）/免疫吸附：适用于病情严重、对糖皮质激素及IVIG治疗反应不佳的患者，或存在IVIG使用禁忌证者。2.二线免疫治疗：对于一线免疫治疗效果不佳或病情反复的患者，可考虑选用二线免疫抑制剂，如利妥昔单抗、环磷酰胺等。此类药物起效较慢，需注意监测其不良反应。3.维持治疗：对于病情严重、复发风险高的患者，在急性期治疗后可给予小剂量糖皮质激素或其他免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）进行维持治疗，以预防复发。维持治疗的疗程目前尚无定论，一般建议至少6-12个月，需根据患者具体情况个体化决定。（二）对症支持治疗1.癫痫发作的控制：选用广谱抗癫痫药物，如左乙拉西坦、丙戊酸钠等。对于难治性癫痫持续状态，需联合多种抗癫痫药物，甚至麻醉药物。2.精神症状的管理：对于明显的精神行为异常，可短期使用抗精神病药物，如奥氮平、喹硫平等，应从小剂量开始，注意药物相互作用及不良反应。3.认知功能障碍与意识障碍的护理：加强护理，预防压疮、肺部感染及深静脉血栓形成。对于昏迷患者，需保持呼吸道通畅，必要时行气管插管及机械通气。4.自主神经功能紊乱的处理：密切监测心率、血压、体温等生命体征，及时纠正心律失常、电解质紊乱及酸碱失衡。5.营养支持：保证患者充足的能量及营养供应，对于吞咽困难者，尽早给予鼻饲或肠外营养支持。（三）肿瘤治疗对于合并肿瘤的AE患者，应尽早进行肿瘤切除或放化疗等抗肿瘤治疗。肿瘤的有效治疗有助于AE病情的控制及减少复发。六、预后AE的预后因抗体类型、发病年龄、病情严重程度、治疗是否及时规范以及是否合并肿瘤等因素而异。总体而言，大部分AE患者在早期规范免疫治疗后预后良好，神经功能可得到显著改善甚至完全恢复。抗NMDAR脑炎患者经积极治疗后，约三分之二的患者可恢复正常或接近正常生活。然而，部分患者可能遗留认知功能障碍、癫痫、精神行为异常等后遗症，少数严重病例可导致死亡。延误治疗、病情严重、合并肿瘤或免疫功能低下的患者预后相对较差。因此，强调早期识别、早期诊断和早期启动规范免疫治疗是改善AE预后的关键。七、总结与展望自身免疫性脑炎是一组日益受到重视的神经系统疾病，其诊断和治疗需要多学科协作。本共识系统阐述了AE的临