ICU护理记录单模板

ICU护理记录单模板在重症加强护理病房（ICU），护理记录单是反映患者病情变化、医疗护理措施落实情况以及医护沟通的重要医疗文书。一份规范、详实、准确的护理记录，不仅是保障医疗安全、提升护理质量的基础，也是法律层面的重要依据。以下提供一份ICU护理记录单的参考模板，旨在为临床护理工作提供便利，各单位可结合自身实际情况进行调整与完善。一、患者基本信息*姓名：__________性别：____年龄：____岁床号：____*住院号/ID：__________主要诊断：________________________*入ICU日期及时间：____年__月__日__时__分*记录日期及时间：____年__月__日__时__分至____年__月__日__时__分*护士签名：__________职称：__________二、病情摘要/入科原因（简明扼要）*_________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________三、生命体征监测记录时间体温(℃)脉搏(次/分)呼吸(次/分)血压(mmHg)(收缩压/舒张压/平均动脉压)SpO2(%)备注(如测量途径、体位等):-----:-------:-----------:-----------:--------------------------------------:-------:------------------------__:__□□.□□□□□□□□□/□□□/□□□□□__:__□□.□□□□□□□□□/□□□/□□□□□（依此类推，根据病情和医嘱确定记录频次，如q1h,q2h等）*体温测量方式：□腋温□额温□耳温□肛温(根据实际情况勾选或填写)四、意识状态与神经系统评估*意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□躁动*GCS评分：E__V__M__总分__分(如适用，记录具体分值及评估时间)*瞳孔：左：大小____mm，对光反射□灵敏□迟钝□消失右：大小____mm，对光反射□灵敏□迟钝□消失*其他神经系统体征：_____________________________________________________五、呼吸系统监测与护理*呼吸模式：□自主呼吸□机械通气□辅助通气*机械通气参数(如适用)：*模式：□VCV□PCV□SIMV□PSV□CPAP□其他_________*潮气量(VT)：____ml呼吸频率(RR)：____次/分*吸入氧浓度(FiO2)：____%呼气末正压(PEEP)：____cmH2O*气道峰压(PIP)：____cmH2O平台压(Plat)：____cmH2O(如监测)*气道阻力(Raw)：____cmH2O/(L/s)肺顺应性(Cstat)：____ml/cmH2O(如监测)*人工气道：□无□经口气管插管(深度____cm，固定方式____)□经鼻气管插管(深度____cm，固定方式____)□气管切开(型号____，固定方式____)*痰液：□无□少量□中等量□大量；颜色：□无色□白色□黄色□黄绿色□粉红色□血性□其他____；性质：□稀薄□粘稠□脓性*呼吸音：双肺□清□粗□闻及干啰音□闻及湿啰音(部位：____)□呼吸音减弱/消失(部位：____)*胸部物理治疗：□翻身□拍背□振动排痰□体位引流(时间____，体位____，效果____)*吸痰：□未吸痰□经口/鼻吸痰□经人工气道吸痰(时间____，方式：□开放式□密闭式，痰液情况同上，患者耐受情况____)*血气分析结果(如当日有)：pH____,PaO2____mmHg,PaCO2____mmHg,HCO3-____mmol/L,BE____mmol/L(时间____)*氧疗方式及流量(如未上呼吸机)：□鼻导管____L/min□面罩____L/min□高流量氧疗____L/min,FiO2____%六、循环系统监测与护理*心律：□窦性心律□房性早搏□室性早搏□房颤□其他_________(心率同生命体征)*血压监测方式：□无创血压(NIBP)□有创动脉压(ART)(部位：□桡动脉□股动脉□足背动脉)*中心静脉压(CVP)：____cmH2O(测量时间____，体位____，零点____)*末梢循环：□温暖□冰凉；□红润□苍白□发绀；毛细血管充盈时间：□<2秒□>2秒*水肿：□无□有(部位：____，程度：□轻度□中度□重度)*有创血流动力学监测(如适用)：CI____L/(min·m²),SVRI____dyn·s·cm⁻⁵/m²,其他_________________七、消化系统监测与护理*腹部体征：□平软□腹胀□腹肌紧张；肠鸣音：□正常(____次/分)□减弱□活跃□消失*胃肠减压(如适用)：□持续□间断；引流液颜色____，量____ml，性质____*鼻饲/肠内营养(如适用)：*名称/配方：________________浓度：____温度：____℃*途径：□鼻胃管□鼻肠管□胃造瘘管□空肠造瘘管(在位确认方式及结果：____)*方式：□持续泵入(速率____ml/h)□间歇输注(每次____ml，时间____，间隔____)□分次推注(每次____ml，次数____)*今日入量：____ml耐受情况：□良好□恶心□呕吐(性质、量____)□腹胀□腹泻(次数____，性质____)□便秘*排便情况：□无□有(次数____，颜色____，性质____，量____ml；□成形□糊状□稀水□柏油样□血便)八、泌尿系统监测与护理*尿量：____ml/h(或____ml/24h)，颜色：□淡黄色□深黄色□茶色□血尿□其他____，性质：□清亮□浑浊*排尿方式：□自主排尿□留置导尿(型号____，固定情况____)□膀胱造瘘*尿标本：□未留取□已留取(类型：□尿常规□尿培养□其他____，时间____)*肾功能(如当日有)：BUN____mmol/L,Cr____μmol/L(时间____)九、皮肤黏膜与压疮预防*皮肤黏膜：□完整□干燥□潮湿□皮疹(部位____)□出血点(部位____)□瘀斑(部位____)□破损(部位____，大小____，深度____)*压疮风险评估(如Braden评分)：____分(时间____)*压疮预防措施：□气垫床□翻身q2h□减压贴□抬高床头<30°□保持皮肤清洁干燥□营养支持*现有压疮/伤口(如适用)：部位____，分期/程度____，大小____×____cm，渗出液____，处理措施____，敷料类型____十、各种管路护理与监测管路名称置入部位/类型置入深度/型号引流液/内容物(颜色、性质、量)固定情况是否通畅护理措施(冲管、更换敷料等):-----------:------------:------------:-----------------------------:-------:-------:--------------------------中心静脉导管动脉导管尿管引流管(1)(如腹腔引流)引流管(2)(如胸腔引流)其他十一、治疗与护理措施执行情况*静脉输液：*通路：□外周静脉(部位____)□中心静脉(部位____)*液体名称及量：____________________ml，已输____ml，余____ml，速度____滴/分或____ml/h*今日总入量(含静脉输液、口服、鼻饲等)：____ml*主要药物执行(按时间顺序或重要性记录)：*时间____：药物名称________，剂量____mg，途径____，频次____，执行护士____*时间____：药物名称________，剂量____mg，途径____，频次____，执行护士____*(重点记录血管活性药物、镇静镇痛药物、抗生素、抗凝药物等特殊药物的剂量、速度及调整)*输血/血制品(如适用)：种类____，血型____，剂量____ml，开始时间____，结束时间____，有无不良反应____*特殊检查/操作：□床旁胸片(时间____，结果简要回报____)□心电图(时间____，结果简要回报____)□其他检查/操作____(时间____，过程____，患者耐受情况____)*皮肤护理：□口腔护理(时间____，方式____，情况____)□会阴护理(时间____，方式____，情况____)□更换床单位(时间____，情况____)*安全措施：□使用约束带(部位____，原因____，时间____，皮肤情况____)□床档拉起□防坠床标识□防压疮标识十二、出入量记录(24小时总结或班内总结)*入量(ml)：*静脉输液：____口服：____鼻饲：____其他：____*总入量：____*出量(ml)：*尿量：____呕吐物：____胃肠减压：____胸腔引流：____腹腔引流：____其他引流：____失血：____大便：____不显性失水估算：____*总出量：____*平衡情况：□正平衡____ml□负平衡____ml十三、患者主诉与心理状态(针对清醒患者)*主诉：_________________________________________________________________*心理状态：□平静□焦虑□恐惧□抑郁□烦躁□合作□不合作*沟通方式：□语言□手势□书写板□其他_________十四、病情变化、处理及效果观察*(详细记录本班次内患者出现的病情变化、采取的处理措施、观察到的效果以及与医生的沟通情况)*_________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________*_________________________________________________________________________十五、交班重点/计划*目前主要护理问题：1.________________2.________________3.________________*交班重点：1.病情动态：_________________________________________________________2.治疗护理重点：_____________________________________________________3.待执行医嘱/检查：_________________________________________________4.物品交接：_________________________________________________________5.其他需告知下一班的事项：___________________________________________---护士签名：____________________职称：____________________日期时间：____年