病历书写基本规范

病历书写基本规范一、病历书写的基本要求病历书写的核心要义在于客观、真实、准确、及时、完整、规范。这十二字方针是贯穿病历书写全过程的基本准则。*客观与真实：病历内容必须是对患者病情、检查结果、诊疗措施及其过程的客观反映，杜绝主观臆断、虚构或夸大。所有记录均应基于医师的亲自诊察、客观检查所见以及患者或其家属的真实陈述。*准确与规范：遣词造句务求精准，避免模糊不清、模棱两可的表述。医学术语的使用必须规范，计量单位应采用国家法定标准。字迹（若为手写）应清晰可辨，不得潦草。*及时与完整：病历记录必须在规定时间内完成。例如，入院记录应于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。内容应全面覆盖患者的病情变化、诊疗经过、重要检查结果、医患沟通等所有医疗相关信息，确保医疗行为的连续性与完整性。二、病历的基本构成一份完整的住院病历通常包含以下主要部分，其书写顺序及内容各有侧重：1.住院病历/入院记录：是患者入院时情况的综合记录，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。这是病历的基石，要求详尽而系统。2.病程记录：是对患者住院期间病情演变、诊疗措施、重要检查结果分析、上级医师查房意见、会诊意见、医患沟通情况等的连续性记录。包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、出院记录、死亡记录等。3.医嘱单：分为长期医嘱和临时医嘱，是医师根据患者病情需要下达的诊疗指令，是护士执行诊疗操作的依据，具有法律效力。4.辅助检查报告单：包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等所有外送或院内的检查结果报告。5.体温单：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量等生命体征及相关情况，是病情观察的重要窗口。6.护理文书：如护理记录单、护理计划单等，记录护理过程及患者反应。三、核心病历文书书写要点（一）入院记录*主诉：是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求精炼、准确，高度概括，一般不超过20个字。*现病史：是病史中的主体部分，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。按时间顺序描述，包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。*体格检查：应系统、全面、细致，不仅要记录阳性体征，有鉴别诊断意义的阴性体征也应记录。*初步诊断：根据病史、体格检查及初步辅助检查结果作出的诊断，按主次顺序排列。（二）病程记录*首次病程记录：入院后8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。这是对患者入院时病情的初步评估和诊疗思路的体现。*日常病程记录：根据病情和诊疗需要及时书写。病危患者应随时记录，每天至少1次；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定患者至少每3天记录1次。记录内容应重点突出，反映病情变化、检查结果分析、诊疗措施调整及理由、医患沟通等。*上级医师查房记录：是上级医师对患者病情的分析、诊断意见、治疗方案的指示，应准确记录其查房时的言语要点和决策过程。（三）手术相关记录*术前小结与术前讨论：术前小结应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。术前讨论则是对重大、疑难、新开展手术病例进行的多学科或科内讨论记录。*手术记录：由手术者或第一助手书写，应在术后24小时内完成。详细记录手术名称、时间、地点、参加人员、麻醉方式、手术经过（包括体位、切口、探查情况、手术步骤、术中出现的情况及处理）、术中出血量、输血量、切除组织送检情况、术后诊断等。（四）出院记录/死亡记录*出院记录：是患者住院诊疗过程的总结，包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱（用药、康复、复诊等）。*死亡记录：对于住院期间死亡的患者，应详细记录其死亡前的病情变化、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等。四、病历书写的通用注意事项*使用规范汉字：字迹清楚，不得潦草，不得使用不规范的简体字、异体字。电子病历录入应符合相关规范。*术语准确：使用医学专业术语，避免口语化、模糊不清或易产生歧义的表述。*签名清晰：各项记录完成后，医师需亲笔签名并注明日期和时间。实习医师、进修医师书写的病历，需经上级医师审阅、修改并签名。*修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。*隐私保护：病历中涉及患者隐私的信息，应注意保护，不得随意泄露。*法律意识：充分认识到病历的法律属性，每一笔记录都应审慎负责。结语病历书写是临床医师必备的基本技能，也是衡量其专业素养和医疗质量的重要标尺。它不仅是医疗工作的客观记录，更是医疗安全的保障线、医学传承的载体和法律纠纷的书证。每一位医务工作者都应将《病历书写基本规范》内化为自觉行动，在日常工