慢性心力衰竭中医诊疗专家共识

慢性心力衰竭中医诊疗专家共识慢性心力衰竭（以下简称“慢性心衰”）是多种心脏疾病的终末阶段，其发病率、致残率及死亡率居高不下，严重威胁患者生命健康，给家庭和社会带来沉重负担。中医药在慢性心衰的防治中积累了丰富的理论认识与临床经验，具有独特优势。为进一步规范中医药诊疗慢性心衰的思路与方法，提高临床疗效，减少复发，改善患者生活质量，本共识由国内中医心血管领域专家共同研讨制定，旨在为中医及中西医结合临床工作者提供参考。一、病名认识根据慢性心衰的主要临床表现，如心悸、气短、乏力、水肿、喘促等，其属于中医学“喘证”、“水肿”、“心悸”、“痰饮”、“心水”、“胸痹”等范畴。病位主要在心，涉及肺、脾、肾等多个脏腑。病情迁延日久，虚实夹杂，病机复杂。二、病因病机慢性心衰的发生发展，总属本虚标实。本虚以心气（阳）虚、气阴两虚为基础，逐渐发展为阳虚水泛、阴阳两虚；标实则以血瘀、痰浊、水饮为主要病理产物。1.本虚为本：心主血脉，赖阳气以温煦，阴血以充盈。先天禀赋不足、久病体虚、劳倦过度、年高体衰等，均可导致心气亏虚，鼓动无力，血行不畅；心气不足，进一步发展可致心阳不振，温运无权；或病久耗伤阴液，致气阴两虚，甚至阴损及阳，阴阳两虚。2.标实为标：心气亏虚，无力推动血行，血脉瘀阻；阳虚不能化气行水，水饮内停，泛溢肌肤，上凌心肺；或脾虚失运，痰湿内生，上扰心肺。瘀血、水饮、痰浊既是病理产物，又是新的致病因素，相互影响，互为因果，形成恶性循环，使病情缠绵难愈。病位在心，与肺、脾、肾关系密切。心与肺同居上焦，心气虚则血行不畅，肺失宣降，可见咳喘、气短；心与脾，心主血，脾统血，为气血生化之源，脾气虚则气血生化不足，心失所养，且脾虚水湿不运，易生水饮痰浊；心与肾，心属火，肾属水，水火既济，心肾阳虚则水饮内停，泛溢肌肤。三、诊断要点（一）中医诊断要点1.主症：心悸，气短，乏力，活动后加重；或伴下肢水肿，甚则全身水肿；或见喘促，不能平卧。2.次症：胸闷，胸痛，咳嗽，咳痰（或白或泡沫样），尿少，畏寒肢冷，腰膝酸软，头晕目眩，口唇紫绀。3.舌脉：舌质淡或紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔白滑或腻；脉沉细、沉迟、结代或数。具备主症2项，结合次症及舌脉特点，即可做出中医诊断。（二）西医诊断参考参照国内外公认的慢性心力衰竭诊断标准，结合病史、症状、体征、心脏超声、BNP/NT-proBNP等检查结果进行诊断。本共识主要针对慢性稳定性心力衰竭的中医诊疗。（三）鉴别诊断需与喘证（如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性发作）、水肿（如肾病综合征、肝硬化腹水）等相鉴别，主要依据病史、伴随症状、体征及相关检查进行区分。四、辨证论治慢性心衰的治疗，应遵循“急则治其标，缓则治其本”、“扶正祛邪”的原则。根据疾病的不同阶段、不同证型，确立相应的治则治法。（一）常见证型及治法方药1.心肺气虚证*症状：心悸气短，活动后加重，神疲乏力，咳嗽喘促，咳痰清稀，面色㿠白，自汗，易感冒。舌质淡，苔薄白，脉弱或结代。*治法：补益心肺，益气活血。*推荐方药：保元汤合玉屏风散加减。*药物组成：黄芪、人参（或党参）、桂枝、白术、茯苓、五味子、防风、炙甘草。*加减：若喘促明显，加苏子、莱菔子降气平喘；若痰多，加陈皮、半夏化痰。2.气阴两虚证*症状：心悸气短，活动后加重，头晕乏力，口干咽燥，五心烦热，失眠多梦，或伴下肢轻度水肿。舌红少苔或苔薄白，脉细数或结代。*治法：益气养阴，活血通脉。*推荐方药：生脉散合炙甘草汤加减。*药物组成：人参（或党参）、麦冬、五味子、炙甘草、生地、阿胶（烊化）、桂枝、丹参。*加减：若阴虚火旺明显，加知母、黄柏清退虚热；若失眠多梦，加酸枣仁、柏子仁养心安神。3.阳虚水泛证*症状：心悸怔忡，气短喘促，不能平卧，畏寒肢冷，腰膝酸软，尿少浮肿，按之凹陷不起，面色晦暗或㿠白。舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细或沉迟无力。*治法：温阳利水，活血消肿。*推荐方药：真武汤合五苓散加减。*药物组成：附子（先煎）、桂枝、白术、茯苓、泽泻、猪苓、生姜、白芍。*加减：若喘促严重，加葶苈子、苏子泻肺平喘；若瘀血明显，加丹参、红花、泽兰活血化瘀。4.痰饮阻肺证*症状：喘促气急，咳嗽痰多，色白或呈泡沫样，胸闷痞满，不能平卧，心悸，纳呆。舌质淡或紫暗，苔白腻或水滑，脉滑或弦滑。*治法：泻肺逐饮，化痰平喘。*推荐方药：葶苈大枣泻肺汤合二陈汤加减。*药物组成：葶苈子、大枣、半夏、陈皮、茯苓、苏子、莱菔子、甘草。*加减：若痰浊化热，见痰黄黏稠，加黄芩、桑白皮清肺化痰；若胸闷气憋明显，加枳实、厚朴行气宽胸。5.气虚血瘀证*症状：心悸气短，活动后加重，胸闷胸痛，痛有定处，口唇紫绀，爪甲青紫，下肢水肿或无水肿。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或结代。*治法：益气活血，通络止痛。*推荐方药：补阳还五汤加减。*药物组成：黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。*加减：若胸痛明显，加郁金、延胡索行气止痛；若气虚明显，重用黄芪，加党参。（二）兼证处理临床常见兼夹证，如阳虚兼阴虚、水饮兼瘀血、痰浊兼气滞等，治疗时应根据具体情况，灵活加减，统筹兼顾。（三）中成药应用在辨证论治的基础上，可根据病情选用合适的中成药，如：*心功能不全属气虚血瘀者，可选用参松养心胶囊、芪参益气滴丸、通心络胶囊等。*心肾阳虚、水饮内停者，可选用芪苈强心胶囊。*气阴两虚者，可选用生脉饮（胶囊）、参麦注射液（静脉）。*瘀血阻络者，可选用血府逐瘀胶囊（丸）。使用中成药时，应注意其适应症及禁忌症，避免盲目堆砌。五、其他疗法（一）针灸疗法*主穴：心俞、膻中、内关、足三里、三阴交。*配穴：气虚加气海、关元；阳虚加命门、肾俞；水饮加水分、阴陵泉；瘀血加血海、太冲。*操作：根据虚实施行补泻，可加艾灸。每日或隔日一次，每次留针20-30分钟。（二）穴位贴敷选用温阳活血利水中药（如附子、桂枝、茯苓、泽泻、丹参等）研末，用姜汁或醋调成糊状，贴敷于神阙、心俞、肾俞、涌泉等穴位，适用于阳虚水泛、气虚血瘀证。（三）耳穴压豆选取心、肾、脾、肺、神门、皮质下等穴位，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次1-2分钟。六、调护与预防（一）生活调护1.起居有常：规律作息，避免过度劳累，保证充足睡眠。2.适度运动：根据心功能情况，进行适当的康复锻炼，如散步、太极拳等，以不引起不适为度。3.饮食调理：低盐低脂饮食，忌辛辣刺激、生冷油腻之品，戒烟限酒。水肿明显者应严格控制水钠摄入。4.情志调畅：保持心情舒畅，避免情绪激动、忧思恼怒，建立积极乐观的心态。（二）病情监测定期监测血压、心率、体重、尿量变化，观察水肿、喘促等症状的变化，出现异常及时就医。（三）预防复发积极治疗原发病（如冠心病、高血压、心肌病等），避免感冒、劳累、情绪波动等诱发因素。在医生指导下规范用药，切勿自行停药或更改剂量。七、结语慢性心力衰竭是一种复杂的慢性疾病，中医药治疗具有多靶点、整体调节的优势。本共识基于当前中医理论与临床实践，提出了慢性心衰的中医诊疗思路与方法。临床应用时，应强调辨证论治的核