呼吸内科常见病基本诊疗规范

呼吸内科常见病基本诊疗规范第一章总论呼吸内科常见病是指门急诊与住院部每日接诊量占前八位的呼吸系统疾病，包括急性上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、社区获得性肺炎（CAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、支气管哮喘急性发作、支气管扩张症合并感染、肺血栓栓塞症（PTE）及自发性气胸。规范诊疗的核心是“早期识别、精准评估、分层处置、全程随访”，以最大限度降低呼吸衰竭、脓毒症、血栓事件及复发率。第二章急性上呼吸道感染（AURI）2.1诊断要点症状：鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽，可伴低热（<38.5℃）。体征：咽部充血、扁桃体Ⅰ°肿大、无化脓。实验室：血常规白细胞计数正常或轻度升高，CRP<10mg/L。病原学：90%为病毒，常见鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒。2.2鉴别诊断需与流感、链球菌性咽炎、过敏性鼻炎、COVID-19早期鉴别；重点询问流行病学史、职业暴露、宠物接触。2.3治疗路径分层首选方案替代方案疗程注意事项无高危因素对症：对乙酰氨基酚0.5gtid+氯雷他定10mgqd布洛芬0.2gtid3–5d避免含麻黄碱复方制剂夜间服用高危*奥司他韦75mgbid（发病≤48h）玛巴洛沙韦40mg单次5d高危指≥65岁、孕产期、慢性心肺疾病继发细菌征象**阿莫西林0.5gtid头孢呋辛0.25gbid5–7d青霉素过敏选阿奇霉素0.5gqd高危：免疫抑制、糖尿病、慢性肾病；**脓涕>10d、面部疼痛、体温>38.5℃持续>3d。高危：免疫抑制、糖尿病、慢性肾病；**脓涕>10d、面部疼痛、体温>38.5℃持续>3d。2.4随访症状缓解后48h电话随访，重点询问咳嗽是否迁延>2周，必要时胸片排除肺炎。第三章急性气管-支气管炎（ATB）3.1诊断咳嗽为主，可伴黏液痰，胸骨后灼痛；体检双肺呼吸音粗，无干湿啰音。胸片示肺纹理增粗，无浸润影。3.2病原谱病毒70%，支原体/衣原体20%，细菌10%（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）。3.3治疗指征药物剂量疗程证据等级咳嗽VAS≥5右美沙芬15mgtid+孟鲁司特10mgqn—5dB脓痰+CRP>20阿莫西林-克拉维酸625mgbid—7dA支原体IgM+多西环素0.1gbid—10dA3.4红色预警出现咯血>50ml/d、SpO₂<92%、呼吸频率>30次/分，立即转上级医院CTPA检查。第四章社区获得性肺炎（CAP）4.1门诊CURB-65评分项目分值标准意识障碍1新出现GCS<15尿素1>7mmol/L呼吸频率1≥30次/分血压1SBP<90或DBP≤60mmHg年龄1≥65岁0–1分：门诊口服；2分：住院；≥3分：ICU评估。4.2初始经验性抗菌方案场景首选替代备注门诊青霉敏阿莫西林1gtid头孢泊肟0.2gbid覆盖肺炎链球菌门诊青霉耐左氧氟沙星0.5gqd莫西沙星0.4gqd注意QT间期住院非ICU头孢曲松2gqd+阿奇霉素0.5gqd哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h军团菌风险选大环内酯ICU头孢曲松2gq12h+阿奇霉素0.5gqd+万古霉素1gq12h美罗培南1gq8h+利奈唑胺0.6gq12h覆盖MRSA、铜绿假单胞菌4.3疗效评估72h内体温下降、白细胞计数下降、PaO₂/FiO₂上升>20%为临床改善。无改善需复查胸CT、痰培养、血培养，考虑肺脓肿、脓胸、耐药菌。4.4出院标准体温正常≥24h；血流动力学稳定；口服药物可耐受；无低氧血症。第五章慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）5.1诊断既往COPD病史，出现呼吸困难加重、痰量增多、脓痰任一表现。分级：轻度（仅增加短效支扩）、中度（需抗菌/激素）、重度（需住院或ICU）。5.2评估指标轻中重呼吸频率<2525–30>30pH7.35–7.407.30–7.35<7.30PaCO₂mmHg<4545–60>605.3药物治疗支扩：沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mg雾化q6h。激素：泼尼松40mgqd×5d；ICU用甲强龙40mgq8h。抗菌：无脓痰：不常规用；脓痰+CRP>40：阿莫西林-克拉维酸625mgtid×5d；频繁加重≥2次/年：莫西沙星0.4gqd×5d。5.4氧疗与NIV目标SpO₂88–92%，>92%可致CO₂潴留。pH7.25–7.35且PaCO₂>50mmHg，立即BiPAP：IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O，备用插管。5.5出院后随访4周内复诊，评估mMRC、CAT评分；启动三联吸入（ICS/LABA/LAMA）指征：血嗜酸粒细胞>300/μL或≥2次/年加重。第六章支气管哮喘急性发作6.1严重程度参数轻中重危重PEF%预计值>8060–80<60<33SpO₂%>9591–95<91<90说话成句短语单字不能辅助呼吸肌无有显著矛盾运动6.2急诊处置氧：目标SpO₂93–95%；雾化：沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mg连续3次；激素：甲强龙80mg静推，继40mgq8h；镁：25%硫酸镁2g静滴20min（重症）。6.3降级PEF>75%预计值且稳定≥60min可出院；带药：泼尼松40mgqd×5d+沙丁胺醇气雾PRN+布地奈德-福莫特罗160/4.5μg2吸bid。6.4长期管理每3个月评估ACT评分，<20分升级；过敏原皮试+特异性IgE，指导SLIT或环境干预。第七章支气管扩张症合并感染7.1诊断慢性咳嗽、大量脓痰（>30ml/d）、反复咯血；高分辨CT：支气管内径/伴行肺动脉>1，印戒征。7.2病原铜绿假单胞菌30%、流感嗜血杆菌25%、肺炎克雷伯菌15%。7.3抗菌策略病原口服静脉疗程铜绿假单胞菌左氧氟沙星0.5gqd哌拉西林-他唑巴坦4.5gq6h14d流感嗜血杆菌阿莫西林-克拉维酸625mgtid头孢曲松2gqd10dMRSA利奈唑胺0.6gq12h万古霉素1gq12h14d7.4气道廓清体位引流：左下叶基底段取右侧卧头低脚高20°，每次15minbid；高频胸壁振荡：30Hz20minqd。7.5手术指征局限病变+年加重≥4次+大咯血>200ml/次；术前需做肺通气灌注扫描，FEV₁>40%预计值。第八章肺血栓栓塞症（PTE）8.1临床预测Wells评分≥4为疑似，D-二聚体阴性可排除；阳性行CTPA。8.2危险分层指标高危中危低危休克有无无RV功能障碍障碍正常心肌损伤阳性阳性阴性8.3抗凝低分子肝素（LMWH）：依诺肝素1mg/kgq12h皮下；口服桥接：利伐沙班15mgbid×21d，继20mgqd；溶栓：阿替普酶100mg静滴2h（高危）。8.4长期管理首次非诱发PTE：抗凝≥3月，评估出血风险<2%可延长；复发或活动性肿瘤：无限期抗凝，选LMWH单药。第九章自发性气胸9.1分型原发：无明确肺病，多见于瘦高男性；继发：COPD、肺纤维化、肺结核后。9.2大小判定气胸线距胸壁分类处理<2cm小量观察+吸氧≥2cm大量胸腔穿刺或闭式引流9.3操作穿刺点：锁骨中线第2肋间；引流管：20F，接水封瓶，初始负压-10cmH₂O；夹管24h无漏气+肺复张可拔管。9.4手术指征：同侧复发≥2次、双侧气胸、持续漏气>5d；术式：VATS肺大疱切除+胸膜固定术。第十章特殊人群与交叉场景10.1妊娠期首选青霉素类、头孢类；禁用四环素、利巴韦林；哮喘急性发作：雾化沙丁胺醇安全，激素首选泼尼松。10.2老年多重用药关注QT间期：左氧氟沙星+胺碘酮联用需监测ECG；肾功能下降：头孢曲松无需调整，哌拉西林-他唑巴坦需减量。10.3免疫抑制中性粒细胞<500/μL：经验性抗真菌（伏立康唑）+抗铜绿（美罗培南）；肺泡灌洗液送mNGS提高检出率。第十一章质量监控与持续改进11.1关键指标（KPI）指标目标值监测频率CAP抗菌首剂<4h比例≥90%月AECOPD激素疗程>8d比例<5%季度哮喘急性出院带吸入装置正确率≥95%季度11.2不良事件上报药物过敏、肝毒性、艰难梭菌感染24h内网络直报；每季度召开MDT，根因分析，PDCA循环。11.3培训住院医师年度仿真演练：PTE溶栓、气胸闭式引流、NIV设置；护士：吸入装置教学、痰杯留取合格率≥98%。第十二章患者教育与长期随访12.1教育内容正确使用布地奈德-福莫特罗：漱口三三制（三口水、三次仰头、三十秒）；识别加重早期信号：痰色转黄绿、气促步行100m即停。12.2数字随访微信小程序每日上传PEF、CAT评分，AI预警红色自动推送医生端；远程视频复诊每3个月一次，调整吸入装置剂量。12.3疫苗接种疫苗人群频次流感COPD、哮喘、≥65岁每年PCV13≥65岁或脾切除单次PPSV23接种PCV13后≥1年每5年第十三章附录：常用实验室参考值项目成人参考范围白细胞3.5–9.5×10⁹/LCRP<5mg/LD-二聚体<0.5mg/LFEUPaO₂80–100mmHgPaCO₂35–45mmHg第十四章附录：常用吸入装置比较装置肺沉积率优点缺点适用年龄pMDI+储雾罐20–30%便携需手口协调≥6岁DPI15–25%无需抛射剂高吸气流速≥5岁SMI40–50%慢吸气即可价格略高≥12岁第十五章附录：抗菌药物剂量速查（肾功能正常）药物剂量间隔备注阿莫西林-克拉维酸625mgPOti