2025意大利指南：成人妊娠期外原发性甲状腺功能减退症的管理解读

2025意大利指南：成人妊娠期外原发性甲状腺功能减退症的管理解读一、指南发布背景原发性甲状腺功能减退症（甲减）是内分泌领域常见疾病，成人人群患病率约4%~10%，不同地区因碘营养状态、筛查策略差异存在较大波动。既往国内外指南多同时覆盖妊娠期与非妊娠期人群管理，针对妊娠期外成人人群的专属循证推荐相对不足，2025年意大利甲状腺学会发布新版《成人妊娠期外原发性甲状腺功能减退症管理指南》，基于近年新增的大样本循证医学证据，对诊断切点、治疗目标、特殊人群管理等内容进行了更新细化，为临床实践提供更具针对性的指导。二、诊断环节的核心更新2.1促甲状腺激素（TSH）诊断切点调整指南明确提出，应当基于本地区碘营养状态、检测试剂建立本中心的TSH正常参考范围，不推荐统一采用固定的4mIU/L作为切点。对于碘充足地区，95%可信区间的TSH上限切点约为2.5~3.5mIU/L，临床应当优先使用本中心建立的参考值，若无本中心数据，可将3.5mIU/L作为普通成人亚临床甲减的诊断上限，替代既往常用的4.0mIU/L切点，进一步提升诊断的准确性，减少过度诊断。2.2筛查策略优化指南推荐对高风险人群进行机会性筛查，高风险人群包括：有自身免疫性甲状腺疾病史或家族史、颈部放射治疗或甲状腺手术史、服用影响甲状腺功能药物（如锂剂、胺碘酮、免疫检查点抑制剂等）、1型糖尿病、其他自身免疫性疾病、血脂异常、不孕、抑郁症、老年人群（≥65岁）。不推荐对普通低风险人群进行全民筛查，兼顾疾病检出率与卫生经济学效益。三、治疗管理的核心推荐3.1临床甲减的治疗指征指南明确所有确诊的显性原发性甲减（TSH升高伴游离甲状腺素FT4降低），无论年龄，均需要启动左甲状腺素（L-T4）替代治疗，无例外情况，强调尽早启动治疗以避免长期甲减带来的代谢异常、心血管损伤等不良结局。3.2亚临床甲减的分层治疗指南根据TSH水平对亚临床甲减进行分层管理，具体推荐如下：TSH＜本中心正常参考范围上限+2mIU/L（多数情况下为TSH＜5.0~5.5mIU/L）：对于无甲状腺自身抗体阳性、无甲减症状、无血脂异常的普通成人，不推荐常规启动L-T4治疗，仅需每6~12个月随访复查甲状腺功能；若存在抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性、甲减症状、血脂异常或备孕需求，可考虑启动低剂量L-T4治疗。TSH≥本中心正常参考范围上限+2mIU/L（多数情况下为TSH≥7mIU/L）：无论年龄，均推荐启动L-T4替代治疗，降低心血管事件与不良代谢结局的发生风险。3.3差异化的治疗目标设定指南针对不同年龄与基础疾病人群设定了差异化的TSH控制目标，具体如下：人群分层目标TSH范围（mIU/L）普通成人（＜65岁）0.5~2.5年龄≥65岁的老年患者1~4年龄＞80岁的高龄老年患者2.5~5，可根据基础疾病适当放宽合并心血管疾病的老年患者严格避免TSH低于正常范围，防止过度替代诱发心血管不良事件该调整核心是基于近年大样本研究证据：老年甲减患者TSH控制过低会显著增加心房颤动、骨质疏松、骨折的发生风险，因此指南适当放宽了老年人群的目标范围，平衡治疗获益与风险。3.4用药方案优化指南推荐L-T4晨起空腹单次给药，用药后间隔30~60分钟再进食早餐，避免食物（尤其是含钙、铁、膳食纤维丰富的食物）、其他药物影响L-T4吸收。对于无法坚持空腹用药的患者，也可选择睡前（晚餐后至少3小时）用药，疗效与空腹用药相当。不推荐常规使用干甲状腺片或L-T4+三碘甲状腺原氨酸（T3）联合治疗，仅对于L-T4替代后TSH达标仍持续存在甲减症状的患者，可尝试短期联合T3治疗，症状缓解后恢复单药治疗。四、特殊人群的管理推荐4.1TPOAb阳性的甲功正常人群对于TPOAb阳性但TSH仍在正常范围的人群，指南推荐每12个月随访复查TSH，不需要常规启动L-T4预防治疗，仅当TSH超过正常范围后再根据分层决定治疗，不支持提前用药预防疾病进展。4.2合并影响甲状腺功能用药的人群对于服用胺碘酮、锂剂、免疫检查点抑制剂等影响甲状腺功能药物的人群，指南推荐用药前基线检测TSH，用药后每3~6个月复查甲状腺功能，出现甲减后根据指征启动治疗，部分药物诱导的甲减为一过性，需要定期评估是否可以停药。4.3老年亚临床甲减人群对于年龄≥70岁，TSH在4~7mIU/L之间的亚临床甲减，指南不推荐强制启动治疗，需要结合患者的症状、心血管状态、预期寿命综合判断：预期寿命＞10年、存在甲减症状或心血管危险因素可启动治疗；预期寿命短、无明显症状可随访观察。五、随访管理规范指南推荐调整L-T4剂量后，间隔6~8周复查TSH评估疗效，达标后每6~12个月复查一次甲状腺功能即可，不需要过于频繁检查。对于稳定期的老年患者，也可延长至每年复查一次。若出现TSH波动明显，首先需要排查患者用药依从性、是否新增影响吸收的合并用药，再调整剂量，不推荐频繁微调剂量。六、对我国临床实践的启示2025意大利指南围绕妊娠期外成人原发性甲减的管理进行了精细化分层，核心方向是减少过度诊断与过度治疗，尤其是避免老年人群过度替代带来的风险，这一思路对于我国临床实践有重要参考价值。我国目前同样存在亚临床甲减诊断切点不统一、老年患者治疗目标偏严、过度治疗比例偏