玻尿酸注射治疗知情同意书

玻尿酸注射治疗知情同意书本人已经充分知晓，本次接受的透明质酸（玻尿酸）注射填充治疗，是通过将合规玻尿酸产品注射至目标软组织部位，以达成填充轮廓凹陷、抚平动态静态皱纹、调整面部软组织容量、改善外观的医疗美容操作，我清楚知晓医疗美容的效果会受个人基础条件、术后恢复、个体代谢差异等多种因素影响，不存在绝对完美的效果，医师也未对我作出效果百分百符合我预期的承诺，我已经就自身需求、预期效果、治疗相关的所有疑问向操作医师进行了充分咨询，医师已经结合我的面部基础情况、需求，就注射部位、需要的注射剂量、选择的玻尿酸产品品牌规格、大致费用、预期能达成的效果都对我进行了详细通俗的讲解，所有内容我都已经听清理解，没有任何不明白的地方。我已经如实向医师告知了我的全部身体健康情况，我确认自身不存在对玻尿酸产品成分过敏的情况，没有凝血功能障碍、严重的心脑血管疾病、未控制的糖尿病、自身免疫性疾病、注射部位活动性炎症或皮肤病，目前也不是妊娠期、备孕期、哺乳期，近两周内我没有服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝血类药物，也没有服用会影响凝血功能的保健产品，之前若在同部位接受过其他填充治疗，我也已经将填充的时间、材料、品牌都如实告知了医师，若我隐瞒了任何病史、过敏史、既往填充史或身体异常情况，由此引发的一切不良后果都由我本人自行承担，与操作医师及医疗机构无关。我清楚知晓任何有创医疗操作都存在一定程度的风险，本次玻尿酸注射可能出现的不良反应和并发症包括但不限于：术后注射部位出现肿胀、发红、轻微疼痛、瘀青、瘙痒，这是注射后的正常反应，多数会在1到2周内自行消退，少数人群恢复时间会稍长，我对此不会有异议；术后可能出现局部轻微凹凸不平、双侧不对称、填充容量不足或过度填充，若出现上述情况，我知晓可以在术后1个月内遵医嘱进行调整，若调整后仍无法达到满意效果，也可以通过注射透明质酸酶将现有注射的玻尿酸溶解，后续再根据情况重新调整，但由此产生的额外费用需要我自行承担；我知晓即使术前检查无异常，也有可能出现迟发性过敏反应或排异反应，表现为注射部位长期反复红肿、形成硬结或包块，严重时需要进行溶解治疗或手术取出，我对此已经知晓；操作过程严格遵循无菌规范，但仍然有发生感染的可能性，若我术后护理不当或者自身抵抗力低下，就可能引发局部感染，严重感染会导致皮肤坏死、遗留瘢痕，需要进行抗感染治疗甚至清创手术，相关费用和后果我自行承担；我尤其知晓血管栓塞是玻尿酸注射最严重的并发症，人体面部血管分布存在较大的个体差异，即使操作医师严格按照规范操作，也无法完全避免误注入血管的可能性，轻者会引发局部皮肤缺血坏死、遗留瘢痕，若栓子随血流进入眼部血管，会引发视力下降、视野缺损甚至永久性失明，若栓子进入颅内血管，还可能引发脑栓塞等危及生命的严重后果，医师已经提前就该风险对我进行了充分告知，一旦发生该并发症，医师会立即采取对应的急救和处理措施，但仍有可能留下不可逆的不良后果，我对此完全理解，不会因此追究操作医师和医疗机构的责任；我也知晓注射恢复后，少数人群可能出现注射部位暂时性色素沉着，瘢痕体质人群还可能出现明显的瘢痕增生，这些情况都与个人体质相关，我已经提前知晓。我清楚知晓玻尿酸会随着人体新陈代谢逐渐被吸收分解，治疗效果不是永久性的，一般效果维持时间在6到18个月不等，具体维持时间会因个人代谢速度、注射部位、产品品牌不同存在差异，若想要长期维持效果需要定期重复注射，我对此完全认可，没有异议。医师已经将术后所有护理注意事项对我进行了详细告知，我知晓术后6小时内注射部位不能沾水、不能随意触碰按压，术后一周内不能按摩挤压注射部位，不能蒸桑拿、泡温泉、做剧烈运动，不能进食辛辣刺激、海鲜类易过敏食物，不能对注射部位进行热敷，也不要在注射部位使用刺激性的护肤品化妆品，一旦注射部位出现异常肿胀、疼痛加剧、皮肤发白发紫、视力异常等情况，我会第一时间联系医师并及时到院处理，我会严格遵照医嘱进行术后护理，若因我自身护理不当引发的一切不良后果，都由我自行负责。本次使用的玻尿酸产品是经国家药品监督管理局批准上市的合规医美产品，我对产品的品牌、规格、价格都没有异议，本次治疗的所有费用我都已经清楚知晓并核对无误，不存在任何强制消费或误导消费的情况。我是在完全自愿的前提下选择接受本次玻尿酸注射治疗，我已经充分理解了本次治疗的所有内容、效果和所有可能存在的风