26年免疫不良反应随访监测指引

26年免疫不良反应随访监测指引演讲人01免疫不良反应26年随访监测的核心定位与适用范围02随访监测与临床干预、受种者权益保障的衔接机制目录我从事预防接种不良反应监测工作已有18年，在一线工作的这些年里，我亲眼见过不少因迟发免疫不良反应未被及时发现、干预导致预后不佳的案例，也参与过国家重点研发计划中疫苗长期安全性监测的试点工作，深刻意识到现有以急性不良反应为主的被动监测体系，已经无法满足公众对疫苗安全性的需求，也无法为疫苗接种策略优化提供完整的循证依据。基于近年国内外迟发免疫不良反应的研究成果，结合我们团队近10年的试点经验，形成本26年免疫不良反应随访监测指引，旨在为各级医疗机构、疾控机构开展长期随访监测提供可落地的规范。接下来，我将从核心定位、操作流程、质量控制、权益衔接四个维度展开说明。01免疫不良反应26年随访监测的核心定位与适用范围1核心定位1本指引所指的26年免疫不良反应随访监测，是对存在迟发免疫不良反应风险的特定受种人群，从末次接种完成之日起开展最长跨度26年的持续性主动监测，核心定位包含三个层面：2第一，填补现有监测体系的空白。目前全球范围内的疫苗不良反应监测均以急性、亚急性事件的被动监测为主，对1年以上发生的迟发不良反应缺乏系统追踪，本监测体系就是要填补这一空白，完整收集全周期的安全性数据；3第二，实现风险的早发现早干预。通过定期随访，在迟发不良反应发病早期即可识别异常，及时干预改善预后，降低疾病对受种者的健康损害；4第三，积累本土循证数据。基于大样本长期随访数据，明确不同疫苗、不同人群的迟发不良反应风险，为我国疫苗接种策略优化、新型疫苗上市后的安全性评价提供本土数据支撑。2适用人群范围本随访监测不是对所有受种者开展全覆盖，而是针对风险人群精准纳入，具体适用范围包括：2适用人群范围2.1发生过严重急性免疫不良反应的人群接种后发生3级及以上急性不良反应的受种者，包括严重过敏反应、热性惊厥、血小板减少性紫癜、区域性淋巴结炎等，此类人群本身存在免疫异常易感倾向，发生迟发免疫相关不良事件的风险高于普通人群，需纳入长期监测。我2018年梳理全国不良反应病例库时，就碰到1例接种百白破疫苗后发生急性血小板减少性紫癜的患儿，治愈后未纳入随访，6年后确诊系统性红斑狼疮，一开始临床从未考虑到免疫相关的长期关联，也错过了早期干预的窗口。2适用人群范围2.2新型疫苗临床试验接种人群处于上市前临床试验阶段的新型疫苗，以及上市后纳入重点监测的新获批疫苗，需要完整的长期安全性数据支持评价，所有参与临床试验的受种者均需纳入26年随访监测。2适用人群范围2.3特殊健康状态接种人群包括先天性免疫功能缺陷、自身免疫病家族史的受种者，妊娠期接种疫苗后分娩的新生儿，接受免疫抑制治疗期间接种疫苗的人群，此类人群免疫功能特殊，迟发不良反应风险高于普通人群，需纳入监测。2适用人群范围2.4主动申请长期随访的人群对于自觉存在不适、怀疑与既往接种相关，主动申请纳入长期随访监测的受种者，在签署知情同意书后均可纳入，充分尊重受种者的健康需求。明确了本项工作的核心定位与服务对象后，接下来我们需要对26年的全周期随访进行分层设计，明确不同阶段的操作规范，确保工作可落地、可执行。1周期分层的设计依据本监测将26年的总周期划分为三个阶段，设计依据主要来自三个方面：1周期分层的设计依据1.1基于免疫不良反应的发生时间规律根据WHO发布的《疫苗长期安全性监测指南》，90%以上的急性不良反应发生在接种后1年内，1-10年是早期迟发不良反应的高发时间段，而可能与免疫接种存在关联的自身免疫病、过敏性疾病等，发病高峰集中在10-25岁，因此设定26年为随访终点，可完整覆盖整个发病高峰，避免漏诊迟发病例。1周期分层的设计依据1.2基于人群生长发育的阶段特征从新生儿期完成基础免疫到成年早期，人群免疫系统从逐步建立到发育成熟，26年刚好覆盖这一完整过程，对应不同阶段的免疫特征开展针对性监测，符合人群健康发展规律。1周期分层的设计依据1.3基于我国人口管理的实际条件我国全民健康保障信息系统已经实现全生命周期的人口健康信息管理，26年的跨度内个人身份信息可追踪，随访可依托现有基本公共卫生服务体系开展，不会额外增加过多的社会成本。2各阶段随访的具体操作要求2.1接种后0-1年（急性/亚急性阶段随访）本阶段的核心目标是监测急性、亚急性不良反应，及时控制症状，具体要求为：随访频次：接种后3天开展主动电话随访，排查严重急性不良反应；1个月、6个月、12个月各开展1次现场随访；发生严重急性不良反应出院的受种者，增加至每月1次随访，直至症状完全缓解。随访内容：记录受种者的体温、接种局部反应、全身过敏症状、神经系统症状，测量生长发育指标，对出现的异常症状做详细记录，初步完成关联性评估。我2021年跟进过1例10月龄婴儿接种百白破疫苗后发生过敏性休克的案例，抢救成功出院后我们每月随访，1岁时确认孩子完全恢复，随后帮其调整了后续接种方案，改用低剂量无细胞剂型，后续未再发生严重不良反应，这就是早期规范随访的价值。2各阶段随访的具体操作要求2.2接种后1-10年（早期迟发阶段随访）本阶段的核心目标是监测儿童生长发育过程中出现的早期迟发不良反应，具体要求为：随访频次：每年开展1次随访，一般安排在末次接种的周年日，方便统筹安排。随访内容：完成基础体格检查、生长发育评估，开展血常规、肝肾功能基础检测，对有自身免疫病家族史或基础免疫异常的受种者，加做抗核抗体等自身抗体筛查。本阶段随访可依托国家基本公共卫生服务的儿童健康管理项目开展，仅需增加不良反应关联性评估模块，不会增加基层过多负担。我2019年到云南昭通基层调研，当地就是把随访整合进儿童年度保健体检，当年就发现了2例卡介苗接种后8年发生的迟发骨髓炎，因为发现及时，还没有出现椎体破坏，仅通过保守治疗就治愈，避免了手术对孩子生长发育的影响，可见本阶段随访的意义。2各阶段随访的具体操作要求2.2接种后1-10年（早期迟发阶段随访）2.2.3接种后11-26年（晚期迟发阶段随访）本阶段的核心目标是监测青春期到成年早期的迟发免疫不良反应，具体要求为：随访频次：考虑到本阶段受种者流动性大，调整为每2-3年开展1次随访，可依托成年人体检开展。随访内容：重点询问受种者有无不明原因的发热、皮疹、关节痛，有无确诊自身免疫病、过敏性疾病、内分泌疾病，完成基础血生化检测，对高风险人群加做针对性的血清学、影像学检查。2各阶段随访的具体操作要求2.4触发式额外随访机制定期随访之外，建立随时触发的额外随访机制：无论处于哪个随访阶段，只要受种者出现不明原因的不适，怀疑与既往接种相关，都可以联系随访团队启动专项随访评估，这是对定期随访的重要补充，我从业这些年碰到的不少迟发病例，都是受种者主动报告发现的，开放这个通道十分必要。有了清晰的操作流程，还需要健全的管理体系保障数据质量，才能让整个监测工作产出真实有效的结果，接下来我们谈谈随访监测的数据管理与质量控制要求。1全周期数据的标准化管理1.1统一建档管理所有纳入随访的受种者，均需建立专属的长期随访档案，档案包含基础信息模块：受种者基本人口信息、既往接种史、不良反应发生史、基础疾病史、家族过敏史与自身免疫病史，实行电子档案与纸质档案双存档，电子档案统一纳入全国疑似预防接种异常反应监测系统管理。1全周期数据的标准化管理1.2标准化数据录入每次随访的结果都要按照统一的编码标准录入，所有症状、体征、检查结果都采用标准化术语，避免自由表述导致的数据混乱。我之前参与试点的时候，最早因为没有统一标准，同样是“接种部位皮疹”，不同工作人员的表述有七八种，后期统计分析根本无法使用，统一编码后数据质量提升了40%以上。1全周期数据的标准化管理1.3跨机构数据互联互通随访数据要对接全民健康信息平台、基本公共卫生服务系统、医疗机构诊疗系统、医保结算系统，实现跨机构健康数据互通，既可以避免受种者重复提供检查结果，也能完整收集受种者的全病程健康信息，减少漏报。2全流程质量控制的关键节点2.1失访防控机制失访是长期随访最大的挑战，我们总结试点经验，形成了三项行之有效的防控措施：第一，绑定受种者属地家庭医生，由家庭医生负责日常随访跟进，对接辖区社区居委会协助更新联系方式；第二，每5年通过人口信息系统批量更新受种者的联系方式与居住地址，解决人口流动导致的失访；第三，给受种者适当的激励，比如为完成随访的受种者提供免费基础体检项目、优先预约专科门诊，提升受种者的随访依从性。我们在浙江温州的试点应用这些方法后，10年随访的失访率从原来的32%降到了7.8%，效果十分明显。2全流程质量控制的关键节点2.2数据真实性核查机制各级疾控机构每季度要对辖区内的随访数据进行抽检，抽检比例不低于10%，通过电话复核、医疗记录比对等方式，核查数据的真实性，发现漏报、错报、虚假记录的，要及时更正，追究相关人员的责任。2全流程质量控制的关键节点2.3关联性评价规范每次发现异常健康事件后，都要组织至少3名副高及以上职称的相关专业专家，按照WHO统一的疫苗不良反应关联性评价标准开展评价，评价结果分为肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价六级，记入受种者随访档案，避免个人主观判断导致的偏差。3数据安全与隐私保护所有随访数据都要符合《中华人民共和国个人信息保护法》的要求，实行分级权限管理，只有直接负责随访的工作人员可以调取个人信息，数据传输与存储全程加密，严禁泄露受种者的个人健康信息。随访监测不是为了收集数据而收集数据，最终目标是为受种者提供及时干预，保障受种者的合法权益，接下来我们谈谈随访监测与临床干预、权益保障的衔接机制。02随访监测与临床干预、受种者权益保障的衔接机制1基于风险分层的干预路径根据随访结果，将受种者分为三个风险层级，对应不同的干预路径：1基于风险分层的干预路径1.1低风险人群随访未发现异常，或者异常健康事件经评价与接种无关的受种者，归入低风险组，按照原计划开展定期随访即可，同时为受种者提供针对性的健康指导，提升健康素养。1基于风险分层的干预路径1.2中风险人群发现可疑异常，尚未明确诊断，或者关联性评价为待评价的受种者，归入中风险组，缩短随访间隔至3-6个月一次，加做针对性的检查，尽快明确诊断，排除或确认关联。1基于风险分层的干预路径1.3高风险人群明确诊断为免疫不良反应，或者经评价关联性为肯定、很可能的受种者，归入高风险组，直接开通专科诊疗绿色通道，转诊至对应专科开展治疗，同时根据受种者的免疫状态，调整后续的免疫接种方案，避免再次发生不良反应。我2020年跟进过1例16岁女孩，接种HPV疫苗后2年出现甲状腺功能异常，随访发现抗甲状腺抗体阳性，经专家评价关联性为很可能，我们第一时间对接内分泌科启动干预，现在女孩的甲状腺功能控制稳定，没有出现进一步的健康损害。2受种者权益保障的对接流程2.1异常反应补偿对接对于明确诊断为预防接种异常反应的受种者，随访团队要协助准备完整的病例资料，对接异常反应调查诊断、鉴定流程，协助受种者申请补偿，对于需要长期治疗的受种者，对接相关的医疗救助机制，减轻受种者的经济负担。2受种者权益保障的对接流程2.2长期健康管理对接对于发生免疫不良反应、留下永久健康损害的受种者，将其纳入基层慢性病长期健康管理，由基层医疗机构定期跟进健康状况，提供免费的健康评估。2受种者权益保障的对接流程2.3知情同意与沟通机制整个随访过程全程落实知情同意要求，入组时需要受种者或监护人签署知情同意书，受种者可以随时自愿退出随访，每次随访的结果都要如实告知受种者，耐心解答疑问，避免不必要的恐慌。综上，经过对26年免疫不良反应随访监测的核心定位、操作流程、质量控制、权益衔接四个方面的系统梳理，我们可以对本项工作的核心思想做总结