26年骨转移给药联合骨改良药规范

26年骨转移给药联合骨改良药规范演讲人2026-04-29骨转移联合骨改良药给药的核心背景01特殊人群骨转移联合给药的调整规范02常规临床场景下骨转移联合给药的具体规范03骨转移联合给药的不良反应协同管理规范04目录我是一名从事肿瘤临床诊疗十余年的主治医师，在日常门诊和病房工作中，平均每两周就会遇到3~5例新确诊的恶性肿瘤骨转移患者，也见过太多因为联合用药不规范导致的骨相关事件，严重影响患者的生存质量甚至缩短生存期。2026年初国内最新更新的《中国恶性肿瘤骨转移诊疗指南》，针对骨转移诊疗中抗肿瘤给药联合骨改良药的临床应用做出了更细化、更符合当前临床实践的规范调整，本次课件我将结合临床实践经验，从基础背景、常规场景给药规范、特殊人群调整、不良反应管理四个层面，全面梳理本次更新的核心内容，为临床应用提供清晰的参考。骨转移联合骨改良药给药的核心背景011骨转移的临床特征与干预需求1.1骨转移的流行病学与临床危害恶性肿瘤骨转移是晚期肿瘤最常见的远处转移类型之一，临床数据显示，约70%~80%的晚期乳腺癌、前列腺癌，30%~40%的晚期肺癌，以及15%~30%的胃肠道恶性肿瘤都会发生骨转移。我在2023-2025年跟踪随访的87例初治晚期肺癌患者中，确诊时合并骨转移的比例就达到38%，其中近六成患者初诊时已经存在不同程度的隐匿性骨破坏。骨转移带来的危害不仅是骨痛，还会导致病理性骨折、椎体压缩性骨折伴脊髓压迫、高钙血症等骨相关事件（SRE），一旦发生严重SRE，患者1年内死亡率超过50%，还会长期丧失活动能力，极大增加家庭和社会负担。1骨转移的临床特征与干预需求1.2骨转移的核心干预目标当前骨转移的干预目标已经从单纯缓解疼痛，转变为“预防SRE发生、缓解症状、改善生活质量、延长总生存”的全程管理目标，要实现这一目标，单纯依靠抗肿瘤系统治疗或者单纯对症处理骨转移远远不够，必须将抗肿瘤给药与骨改良药进行规范联合，二者作用机制互补，缺一不可。2骨改良药的临床定位与作用机制2.1常用骨改良药的分类与机制目前临床常用的骨改良药主要分为两类，一类是双膦酸盐类，代表药物为第三代的唑来膦酸，作用机制为结合到骨转换活跃的骨表面，抑制破骨细胞的活化与增殖，减少骨吸收；另一类是核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂，代表药物为地舒单抗，通过特异性结合RANKL，阻断RANKL与破骨细胞表面受体RANK的结合，从源头抑制破骨细胞的成熟分化，阻断骨破坏过程。2骨改良药的临床定位与作用机制2.2骨改良药的临床定位骨改良药是骨转移全程治疗的基础用药，其核心作用是抑制骨破坏、预防SRE发生，这一作用无法被抗肿瘤治疗或镇痛治疗替代，哪怕患者骨转移没有症状，骨破坏仍然在持续进展，因此需要长期规范用药。3本次规范更新的核心动因相较于旧版指南，2026版指南结合了近五年国内大样本临床研究数据，以及大量真实世界研究证据，针对近年来抗肿瘤药物快速迭代、靶向免疫药物广泛应用、患者生存时间延长、对生活质量要求提升等临床变化，对不同场景下的联合给药规范做了细化，解决了很多旧版指南没有明确的临床问题，对临床实践的指导意义更强。讲到这里，相信大家对联合用药的必要性已经有了清晰的认识，接下来我们具体讲解不同临床场景下的联合给药规范。常规临床场景下骨转移联合给药的具体规范021初治活动性骨转移的一线联合给药规范1.1联合给药的启动时机指南明确给出I级推荐：经影像学（CT/MRI/骨扫描/PET-CT）确诊骨转移后，应当在启动第一周期抗肿瘤系统治疗的同时，启动骨改良药治疗，无需等待骨痛或SRE发生。我在临床中接触过不少基层转诊的病例，因为患者初诊骨转移没有疼痛，就只给抗肿瘤治疗，没有启动骨改良药，结果3~6个月内就发生了病理性骨折，非常可惜。根据我中心的统计数据，早启动联合治疗的患者，SRE发生率比延迟启动降低42%，差异非常显著。1初治活动性骨转移的一线联合给药规范1.2.1联合化疗的方案选择化疗药物本身与骨改良药没有明确的药物相互作用，因此选择骨改良药主要参考患者的基础肾功能：对于基线肾功能正常（eGFR≥60ml/min/1.73m²）的患者，唑来膦酸与地舒单抗均可选择，其中地舒单抗预防SRE的疗效优于唑来膦酸，可优先推荐；对于基线eGFR在30~60ml/min/1.73m²之间，或者联合顺铂等肾毒性化疗药物的患者，优先推荐地舒单抗，避免双膦酸盐加重肾损伤。1初治活动性骨转移的一线联合给药规范1.2.2联合靶向治疗的方案选择靶向药物整体不影响骨改良药的选择，但需要注意，部分靶向药物（比如血管生成抑制剂贝伐珠单抗、安罗替尼等）会增加伤口愈合不良的风险，和骨改良药联用时，颌骨坏死的发生风险略有升高，因此用药前需要完善口腔评估，用药期间加强口腔随访。对于合并内分泌治疗相关骨丢失的乳腺癌、前列腺癌骨转移患者，骨改良药不仅可以预防SRE，还可以改善内分泌治疗导致的骨密度下降，因此无论骨转移灶大小、有无症状，都需要常规联合。1初治活动性骨转移的一线联合给药规范1.2.3联合免疫检查点抑制剂的方案选择既往有观点认为免疫治疗会增加骨改良药相关颌骨坏死的风险，但最新的大样本真实世界研究证实，只要做好用药前口腔预处理，免疫治疗不影响骨改良药的选择，唑来膦酸与地舒单抗都可以安全联用，不需要调整方案。2经治进展骨转移的二线及后线联合给药规范2.1规范用药后发生SRE的方案调整指南I级推荐：对于已经规范使用双膦酸盐治疗仍发生SRE的患者，二线更换为地舒单抗治疗，可降低后续SRE再发风险约26%。我有一例72岁的前列腺癌骨转移患者，一线使用唑来膦酸联合内分泌治疗14个月后发生股骨颈病理性骨折，更换为地舒单抗后，随访至今32个月，没有再发生新的SRE，患者能够正常生活，预后非常好。2经治进展骨转移的二线及后线联合给药规范2.2抗肿瘤方案更换后的骨改良药调整原则很多临床医生会有误区，认为抗肿瘤方案更换了，骨改良药也需要跟着换，其实指南明确指出：如果当前骨改良药治疗有效，没有发生不可耐受的不良反应，无论抗肿瘤方案怎么调整，都应当继续原方案骨改良药治疗，不需要更换，只有发生SRE或者不可耐受的不良反应时才考虑调整。3无症状骨转移的联合给药规范3.1核心治疗原则无症状骨转移同样存在持续的骨破坏进展，因此指南明确要求，只要影像学确诊骨转移，无论有无临床症状，都需要在抗肿瘤治疗基础上常规联合骨改良药治疗，不能因为没有症状就推迟用药。3无症状骨转移的联合给药规范3.2长期维持治疗的给药频率调整这是2026版指南的重要更新点：对于骨转移稳定超过2年、没有进展征象也没有SRE发生的患者，可以将骨改良药的给药频率延长，地舒单抗从每4周1次调整为每12周1次，唑来膦酸从每4周1次调整为每8周1次，这样在保证疗效的前提下，减少了患者就医次数和治疗负担，真实世界研究证实延长给药的疗效和原方案没有显著差异。讲完了常规人群的联合给药规范，临床中我们经常会遇到合并基础疾病的特殊人群，这类人群的给药方案需要做个体化调整，接下来我们具体说明。特殊人群骨转移联合给药的调整规范031肾功能损伤人群的联合给药规范1.1不同程度肾功能损伤的方案调整双膦酸盐主要经肾脏排泄，因此对于eGFR＜30ml/min/1.73m²的患者，禁用唑来膦酸等第三代双膦酸盐；eGFR在30~60ml/min/1.73m²之间的患者，唑来膦酸需要减量至3mg每4周，并在每次用药前监测肾功能。地舒单抗不经肾脏代谢，因此无论eGFR多少，都不需要调整剂量，哪怕是终末期肾病透析的患者，也可以安全使用，仅需要安排在透析当日给药即可。我上个月刚处理了一例56岁肺腺癌骨转移合并尿毒症透析的患者，既往基层因为担心肾毒性不敢给骨改良药，患者已经出现明显的腰椎骨痛，我们给予常规剂量地舒单抗治疗后，患者疼痛明显缓解，没有出现任何不良反应，随访血钙肾功能都稳定。1肾功能损伤人群的联合给药规范1.2联合肾毒性抗肿瘤药物的选择对于需要联合顺铂化疗、或者合并免疫相关肾炎、糖尿病肾病的患者，无论基线肾功能是否正常，都优先推荐地舒单抗，避免双膦酸盐叠加肾毒性。2基线低钙血症人群的联合给药规范2.1预处理规范骨改良药都会抑制骨吸收，降低血钙水平，其中地舒单抗的低钙血症发生风险略高于唑来膦酸，因此对于基线校正血钙＜2.1mmol/L的患者，必须先补充钙剂和维生素D纠正低钙血症，血钙恢复到正常范围后，再启动骨改良药治疗。我曾经听说过一例基层医院的病例，患者基线血钙1.8mmol/L，没有纠正就直接用了地舒单抗，结果用药后3天发生严重的低钙血症抽搐，送入ICU抢救，这个教训非常深刻，所以预处理是必须的。2基线低钙血症人群的联合给药规范2.2常规补钙原则所有接受骨改良药治疗的患者，无论基线血钙是否正常，都需要常规补充元素钙每天1000~1200mg，维生素D3每天400~800IU，这是降低低钙血症风险的基础，不能省略。3合并口腔疾病或既往颌骨坏死人群的联合给药规范3.1用药前的一级预防所有准备启动骨改良药治疗的患者，用药前都必须完善口腔检查，处理龋齿、残根残冠、牙龈炎等口腔疾病，拔牙等有创口腔操作需要伤口完全愈合（一般1~2周）后再启动骨改良药治疗，这可以降低超过60%的颌骨坏死发生风险。3合并口腔疾病或既往颌骨坏死人群的联合给药规范3.2已经发生颌骨坏死的调整方案对于颌骨坏死已经治愈的患者，如果需要继续骨改良药治疗，需要每3个月进行一次口腔随访，避免有创操作；对于活动期颌骨坏死，需要暂停骨改良药，给予局部抗感染、清创处理，必要时手术切除坏死骨，待病情稳定后再评估是否重启治疗。4育龄期与妊娠人群的联合给药规范4.1妊娠期间确诊骨转移骨改良药会影响胎儿骨骼发育，因此禁用骨改良药，可根据患者病情，先给予抗肿瘤治疗和镇痛处理，延迟骨改良药治疗至分娩后。4育龄期与妊娠人群的联合给药规范4.2育龄期患者备孕规范育龄期患者用药期间需要严格避孕，停药后后备孕的时间窗为：双膦酸盐停药1年，地舒单抗停药半年，即可安全备孕。特殊人群的联合给药是临床中最容易出错的环节，只要我们掌握规范，就能兼顾疗效和安全，接下来我们讲讲联合给药过程中不良反应的协同管理规范，这也是保证治疗顺利进行的核心环节。骨转移联合给药的不良反应协同管理规范041联合给药的常规监测规范1.1肾功能监测使用双膦酸盐的患者，每次给药前都必须检测肾功能，评估eGFR，符合要求才能给药；联合肾毒性抗肿瘤药物的患者，每化疗周期都需要复查肾功能；使用地舒单抗的患者，每3个月监测一次肾功能即可。1联合给药的常规监测规范1.2血钙监测用药前必须检测基线血钙，用药后第一个月需要复查血钙，之后每3个月复查一次，对于肾功能不全、合并用利尿剂或者糖皮质激素的患者，需要每1~2个月监测一次。1联合给药的常规监测规范1.3口腔健康监测用药期间每3个月进行一次口腔检查，告知患者保持口腔卫生，避免不必要的拔牙等有创操作，如果必须进行有创操作，需要提前暂停骨改良药，待伤口愈合后再重启。2不良反应的处理原则2.1轻度不良反应不需要停药，仅需要对症处理，比如轻度低钙血症（血钙2.0~2.1mmol/L），增加钙剂和维生素D的补充剂量即可；轻度肌酐升高，双膦酸盐适当减量，继续用药即可。2不良反应的处理原则2.2重度不良反应需要及时调整方案，比如重度低钙血症（血钙＜1.8mmol/L），需要静脉输注葡萄糖酸钙纠正，暂停下一周期骨改良药，纠正后评估是否更换方案；三度以上肾损伤，需要永久停用双膦酸盐，更换为地舒单抗治疗；有症状的颌骨坏死，按前文提到的方案处理。3镇痛治疗与联合给药的规范3.1合并骨痛的联合原则骨痛是骨转移最常见的症状，骨改良药用药后2~4周才会逐步发挥镇痛作用，因此需要根据疼痛程度联合镇痛药物，轻度疼痛联合非甾体类抗炎药，中重度疼痛联合阿片类药物，不要因为等待骨改良药起效而让患者忍受疼痛，也不要因为用了镇痛药就停用骨改良药，二者作用互补。3镇痛治疗与联合给药的规范3.2局部放疗后的维持治疗很多骨转移患者因为疼痛或者压迫做了局部放疗，放疗只是控制局部病灶，全身其他部位仍然可能发生骨破坏和SRE，因此放疗后仍然需要继续维持骨改良药联合抗肿瘤治疗，不能停药，这也是临床常见的误区。梳理完以上全部内容，我们最后再对26年骨转移给药联合骨改良药规范的核心思想做一个精炼的总结。本次规范的核心逻辑，围绕骨转移全程管理的目标，明确了“早联合、个体化、重安全、长管理”的核心原则：早联合就是确诊骨转移无论有无症状，都要在启动抗肿瘤治疗的同时联合骨改良药，不要等待SRE发生再用药；