医学26年：内分泌疾病防控体系建设 查房课件

1我国内分泌疾病防控的现状与现实挑战演讲人我国内分泌疾病防控的现状与现实挑战01内分泌疾病防控体系建设的核心框架02当前内分泌疾病防控体系建设的重点推进任务03目录医学26年：内分泌疾病防控体系建设查房课件各位住院医师、进修医师、实习同学，大家好，今天我们完成教学查房的病例讨论后，专门抽出时间梳理一个既关乎日常临床实践、也关乎学科长远发展的核心主题。我从1998年进入内分泌科工作至今，整整26年，这26年里我跟着学科发展一路走下来，亲眼见过内分泌疾病谱的快速变迁，也亲身参与了我们区域内分泌防控网络从无到有的建设过程，今天我就结合自身的工作实践，从现状梳理、框架构建、重点推进三个层面和大家做分享，最终落点在我们每个临床从业者如何在防控体系中发挥自身作用。01我国内分泌疾病防控的现状与现实挑战1疾病负担持续上升，疾病谱发生根本性转变我刚参加工作的时候，我们科门诊每月接诊的糖尿病患者不足50例，多数是已经出现严重酮症酸中毒或者晚期并发症的老年患者，地方性甲状腺肿是当时基层最常见的内分泌疾病。这26年过去，我们现在门诊日均接诊糖尿病患者就超过120例，加上甲状腺疾病、肥胖症、痛风、性腺疾病，整体内分泌疾病就诊量翻了近10倍。根据最新的全国流调数据，我国糖尿病患病率已经超过11%，甲状腺结节的人群检出率超过20%，成人肥胖率突破18%，不仅高发疾病的患病率持续上升，发病年龄还在逐年下移，30岁以下新发糖尿病患者占比已经接近10%，同时罕见内分泌疾病的识别需求也在不断增加，整体疾病负担已经成为影响国民健康的重要公共卫生问题。2现有防控体系存在明显短板我这几年每年都抽出时间参与基层义诊和医联体带教，见过太多让人遗憾的病例：上个月在城郊社区义诊，一位42岁的男性，身高175cm体重92kg，已经有三年高血压病史，从来没主动查过血糖，这次筛查空腹血糖12.3mmol/L，尿微量白蛋白已经超过正常范围，诊断为早期糖尿病肾病，要是早三五年筛查干预，完全不会走到器官损伤这一步。梳理下来，现存的短板主要集中在三个方面：一是分级防控衔接不畅，上级医院专注于疑难重症诊疗，基层承担网底防控的功能没有完全落地，双向转诊普遍存在“转上容易转下难”的问题，不同机构间信息不通畅，患者重复检查、管理断档的情况非常多见；二是早筛早防覆盖率低，尤其是农村地区和中青年高危人群，主动筛查的比例不足30%，多数患者出现明显症状才就诊，错过了最佳干预窗口；三是基层专业能力不足，不少基层医师对内分泌疾病的规范诊疗、罕见病的早期识别能力不足，对患者的长期健康管理也缺乏标准化指导，难以承担网底防控的任务。3防控理念转型的必然要求过去我们内分泌科的工作核心是“治已病”，患者住院我们把血糖调好、把甲状腺功能纠正就完成了任务，现在随着疾病负担的变化，我们必须意识到，单靠医院的临床诊疗，根本没法应对上亿人群的慢性疾病防控需求，必须从“治已病”转向“治未病”，构建从预防到诊疗再到康复的全链条防控体系，这是学科发展的必然方向，也是我们这代内分泌人必须承担的责任。梳理完我们面对的现状和挑战，接下来我就给大家讲清楚，一个完善的内分泌疾病防控体系，核心框架应该包含哪几个核心部分。02内分泌疾病防控体系建设的核心框架1构建分级分层的连续型防控网络防控体系的基础是组织网络建设，要按照不同层级医疗机构的功能定位明确分工，形成上下联动的完整闭环：1构建分级分层的连续型防控网络1.1顶层质控与技术引领层面由国家级、省级内分泌质控中心牵头，制定符合我国人群特点的防控指南、操作规范，开展罕见病、复杂疾病的技术攻关，统筹区域防控资源，这个层面的核心作用是方向引领，保证整个体系的诊疗和防控规范性，避免不同区域差异过大。1构建分级分层的连续型防控网络1.2地市级区域中心层面也就是我们这样的市级三甲医院内分泌科，核心功能是承接基层转诊的复杂病例，开展疑难病例诊疗，同时承担对基层的技术带教、人才培训，辐射带动区域内的防控能力提升。我们科这两年和周边6家社区卫生服务中心、3家县级医院建成了内分泌专科医联体，每月固定派主治医师下沉坐诊带教，每季度开展一次基层医师专项培训，就是在履行区域中心的辐射带动功能。1构建分级分层的连续型防控网络1.3基层医疗卫生机构网底层面核心任务是完成高危人群筛查、确诊患者长期随访、健康生活方式指导，把防控的关口真正前移。现在我们医联体的合作基层机构，都已经能独立完成空腹血糖、糖化血红蛋白检测、甲状腺超声初筛，大部分病情稳定的常见内分泌疾病的维持治疗都可以在基层完成，不用都跑到我们三甲医院来，既方便了患者，也减轻了上级医院的诊疗压力。2构建全周期闭环式防控流程完善的防控体系不是只建组织网络，还要覆盖疾病发生发展的全周期，实现每个环节的无缝衔接：2构建全周期闭环式防控流程2.1一级预防：病因预防与早期筛查这个环节的核心是针对高危人群开展健康生活方式干预和主动筛查，比如针对有糖尿病家族史、肥胖、高血压、40岁以上的人群，我们要求每年至少查一次空腹血糖，针对碘摄入异常人群定期筛查甲状腺功能。我们科去年联合社区开展了糖尿病高危人群免费筛查，一共筛查了362名40岁以上的高危人群，查出18名新发糖尿病，32名糖耐量异常，都及时给予了生活方式干预或者起始药物治疗，把疾病阻断在了萌芽阶段。2构建全周期闭环式防控流程2.2二级预防：规范诊疗与并发症监测确诊疾病后的核心是规范诊疗，定期监测并发症，我们现在对所有建档管理的糖尿病患者，都要求每年至少做一次眼底检查、尿微量白蛋白检测、周围神经功能检查，尽早发现亚临床并发症尽早干预，最大程度降低致残致死率。2构建全周期闭环式防控流程2.3三级预防：功能康复与生活质量改善对于已经出现严重并发症的患者，我们的目标是改善器官功能、提高生活质量，比如糖尿病足截肢术后的患者，我们会联合康复科、伤口造口师，给患者制定个体化的血糖管理和康复方案，帮助患者回归正常生活，这个环节也是防控体系里不能缺失的部分。3构建信息化支撑的动态管理平台信息化是现代防控体系的核心支撑，没有信息互通，分级防控就是一句空话：3构建信息化支撑的动态管理平台3.1实现双向转诊的信息实时互通我们现在医联体内部，基层转诊上来的患者，我们在本院系统就能直接看到患者在基层的血糖监测记录、既往用药史，不用重复做检查，我们调整治疗方案后，信息会实时同步给基层随访医师，患者回到基层就能继续跟进管理，不会出现管理断档。3构建信息化支撑的动态管理平台3.2实现患者的长期动态随访管理我们给所有建档的慢性内分泌疾病患者都建立了电子档案，系统会自动提醒患者定期复查，提醒医师跟进随访，解决了过去慢性患者失访率高的问题，现在我们医联体的糖尿病患者规范随访率从原来的42%提升到了78%，血糖控制达标率提升了21个百分点。3构建信息化支撑的动态管理平台3.3积累区域人群流行病学数据通过平台我们可以持续收集本区域内分泌疾病的患病情况、危险因素分布，为调整区域防控策略提供真实的数据支撑，避免防控方案脱离实际。明确了防控体系的核心框架，我们在当前推进建设的过程中，还要抓住几个关键的重点任务，补短板强弱项，让体系真正落地发挥作用，而不是停留在纸面上。03当前内分泌疾病防控体系建设的重点推进任务1强化分层人才队伍建设体系运行的核心是人，人才跟不上，再好的框架也没法发挥作用：1强化分层人才队伍建设1.1强化基层内分泌专业医师的规范化培训我们现在每年都会接收2-3名基层医师来我们科进修3个月，专门培训常见内分泌疾病的规范诊疗和早筛技能，这几年下来，已经培养了21名基层骨干，这些人回到当地就是基层防控的核心力量，带动了一方的防控能力提升。1强化分层人才队伍建设1.2完善健康管理师、营养师配套队伍建设内分泌疾病多数是生活方式相关性疾病，单纯靠医师开药远远不够，需要专业的营养师做个体化饮食指导，健康管理师做长期随访跟进，我们现在每个治疗组都配有1名专职健康管理师，专门负责患者的疾病教育和随访管理，这个配置让我们科糖尿病患者的血糖控制达标率提高了近15个百分点，效果非常明显。1强化分层人才队伍建设1.3推进患者自我管理教育体系建设我们每月都会开展2次糖尿病、甲状腺疾病患者公益教育课，教会患者怎么监测血糖、怎么调整饮食运动、怎么识别并发症的早期信号，让患者自己成为防控的主体，这个比我们医师单方面管理的效果好太多。2推进重点疾病的分层精准防控我国人口基数大，防控资源有限，必须抓住重点，优先解决疾病负担重的问题：3.2.1针对糖尿病、甲状腺疾病、肥胖症等高发病，开展专项防控行动推进高危人群筛查全覆盖，规范治疗全管理，这部分疾病占内分泌疾病总负担的80%以上，抓好这些疾病的防控，就能大幅降低整体疾病负担。3.2.2针对罕见内分泌疾病，构建上下联动的早期识别网络我们上个月刚收了一个17岁的原发性醛固酮增多症患者，就是基层卫生院的医师之前参加过我们的培训，遇到年轻难治性高血压合并低血钾的患者提高了警惕，及时转过来，确诊后做了腹腔镜手术，现在血压已经完全恢复正常，不用长期吃降压药了，要是没有这个早期识别网络，可能好几年都没法确诊，会对患者造成不可逆的损伤。3完善多学科协作的防控机制内分泌疾病很多并发症会累及多个器官，单靠内分泌科没法完成全周期管理：3完善多学科协作的防控机制3.1建立并发症联合管理机制我们现在和心血管内科、肾内科、眼科、血管外科建立了糖尿病并发症联合门诊，患者一次就诊就能完成多学科评估，不用挨个科室跑，大大提高了诊疗效率，也能给患者提供更全面的诊疗方案。3完善多学科协作的防控机制3.2做好临床和公共卫生的衔接我们和属地疾控中心长期合作，把临床确诊的新发病例及时推送疾控，纳入公共卫生随访管理，整合临床和公共卫生的资源，形成防控合力，避免出现管理空白。今天我们从现状梳理到框架构建，再到重点任务拆解，系统梳理了内分泌疾病防控体系建设的核心内容，回顾我入行的这26年，这个建设过程其实就是内分泌学科从关注单一病例诊疗，到关注整个人群全周期健康管理的转型历程。总的来说，内分泌疾病防控体系建设，核心是构建一张“分级分