老年亚临床甲状腺功能减退症患者大多无需治疗总结2026

老年亚临床甲状腺功能减退症患者大多无需治疗总结2026老年（≥65

岁）亚临床甲状腺功能减退症患者是否需要接受治疗尚存争议。有专家主张采取个体化的观察等待策略，而非统一治疗；研究指出，随机临床试验尚未证实左甲状腺素（levothyroxine）治疗能为该类患者带来硬临床终点、生活质量或甲状腺功能减退症状缓解方面的改善。核心要点²

亚临床甲状腺功能减退症分为轻度（1

级，促甲状腺激素（TSH）水平4.0~10.0mIU/L）和重度（2

级，TSH＞10mIU/L）。²

65

岁以上患者的TSH

水平升高可能由衰老引起，并非一定需要治疗。²

法国内分泌学会建议，在对老年患者进行筛查和随访时，将患者年龄除以

10

作为

TSH

正常上限（单位：mIU/L）。²

研究发现，左甲状腺素（levothyroxine）替代治疗对老年患者的大多数轻度亚临床甲状腺功能减退症病例无显著临床改善作用。但缺乏统一的年龄特异性

TSH

筛查方法，限制了明确结论的得出。²

对于大多数轻度病例，确诊后可在

2~3

个月复测

TSH。治疗决策需个体化制定，且必须权衡潜在风险与获益。概述大多数亚临床甲状腺功能减退症患者无需针对该病症进行治疗，对许多患者而言，这可能是衰老的正常表现，可仅进行监测，无需积极干预。美国预防服务工作组将亚临床甲状腺功能减退症定义为血清促甲状腺激素（TSH）水平升高（＞4.50mIU/L），但游离甲状腺素（T4）水平正常的状态。尽管被称为

“亚临床”，患者可能出现症状，也可能无任何症状，且即便出现症状，通常也较轻微、无特异性。临床甲减（TSH水平升高且

T4

水平降低）的诊断和治疗指南已形成广泛共识。然而，亚临床甲状腺功能减退症是否需要治疗仍存争议，在

65

岁及以上人群中尤为明显。包括年龄在内的多种因素均可影响

TSH

水平，加之启动治疗的理想

TSH

临界值仍存争议，进一步增加了临床决策的难度。轻度

TSH

升高并非必然导致长期不良后果，而过度治疗则会增加患者发生骨折、心血管疾病和心律失常的风险。本文探讨老年（65岁及以上）亚临床甲状腺功能减退症的诊疗难点，并反对对该年龄段患者常规使用左甲状腺素（levothyroxine）治疗。本文不涉及青壮年、育龄女性及儿童亚临床甲状腺功能减退症的诊疗方案。亚临床甲状腺功能减退症：主要为实验室诊断甲状腺功能减退症的临床表现往往与教科书经典描述存在差异。研究显示，乏力是临床甲减最主要的症状。但多数亚临床甲状腺功能减退症患者无任何症状，或仅出现非特异性症状，因此该病症主要通过生化或实验室检查确诊。TSH

的敏感性高于T4TSH

水平与

T4、三碘甲状腺原氨酸（T3）水平呈对数线性负相关，即

T4

水平下降

2

倍，TSH

水平会升高

100

倍。因此，TSH

对甲状腺功能的变化更为敏感。游离

T4

检测可作为

TSH

检测的补充，有助于将甲状腺功能减退症分为临床型和亚临床型，并判断是否需要治疗。游离

T4

比总

T4

更能反映甲状腺激素的作用效果，因为总

T4

中

99.97%

与蛋白质（甲状腺结合球蛋白、转甲状腺素蛋白、前白蛋白和白蛋白）结合，而影响这些结合蛋白的疾病状态会降低总

T4

检测的准确性。此外，未结合的游离

T4

是具有生物活性的组分，被公认为更优的甲状腺激素活性标志物。T3

的蛋白结合率为99.7%，理论上游离

T3（占

0.3%）比总

T3

更能反映甲状腺功能。但游离

T3

的浓度低于游离

T4，与蛋白载体的亲和力也更弱，因此更易受游离脂肪酸（可抑制其与受体结合）和药物相互作用的影响，导致游离

T3

检测的精密度和可重复性不如游离

T4。此外，在疑似甲状腺功能减退症或

TSH

升高的病例中，T3

水平通常处于参考范围内，因此其临床价值有限（表

1）。因此，在需要检测

T3

的特殊情况（如正常甲状腺功能病态综合征）中，多数实验室更倾向于采用总

T3

检测，而非游离

T3

检测。表

1

不同甲状腺功能检查的优缺点检查项目优点缺点首选适用场景促甲状腺激素（TSH）对甲状腺激素水平变化敏感；可用于诊断原发性和继发性甲状腺功能减退症易受非甲状腺因素影响（如疾病、药物）甲状腺功能减退症的首选诊断试验；甲状腺激素替代治疗的监测游离甲状腺素（游离

T4）比总

T4

更准确反映甲状腺激素水平，受结合蛋白变化的影响更小仍可能受蛋白结合变化的影响，在特定疾病状态下尤为明显（如妊娠、肝病）评估甲状腺激素状态的核心检查，尤其适用于甲状腺结合蛋白受影响的疾病状态游离三碘甲状腺原氨酸（游离

T3）比总

T3

更准确反映甲状腺激素活性，受结合蛋白变化的影响更小浓度较低、蛋白结合力弱，检测精密度不足；在甲状腺功能减退症早期和轻症中通常正常，这主要与外周转化有关特定临床场景下考虑检测，如疑似非甲状腺疾病综合征或甲状腺功能亢进症甲状腺球蛋白水平升高可能提示甲状腺癌残留或复发易受甲状腺炎症等因素影响甲状腺癌患者的病情管理甲状腺过氧化物酶抗体检测阳性提示自身免疫性甲状腺炎，常与桥本甲状腺炎相关特异性较差，在其他自身免疫性疾病中也可能呈阳性自身免疫性甲状腺疾病的诊断和管理美国和欧洲甲状腺协会根据

TSH

水平将亚临床甲状腺功能减退症分为轻度（1

级）和重度（2

级）（表

2），约

90%

的亚临床甲状腺功能减退症患者

TSH

水平≤10mIU/L（即轻度或

1

级）。确诊亚临床甲状腺功能减退症前，需确认甲状腺功能已稳定至少数周，以排除非甲状腺疾病、甲状腺炎或药物引起的一过性变化。首次检测后，需在

2~3

个月复测

TSH。表

2

亚临床甲状腺功能减退症的分级分级促甲状腺激素（TSH）范围（mIU/L）游离

T4

范围（ng/dL）1

级4.0~10.0正常（0.9~1.7）2

级＞10.0正常（0.9~1.7）老年人群中的高发病症西方国家人口老龄化加剧，亚临床甲状腺功能减退症的患病率也随之上升，这与高危人群占比增加相关。在美国第三次国家健康和营养检查调查中，12

岁及以上人群的亚临床甲状腺功能减退症患病率为

4.3%，以游离

T4

水平降低为特征的临床甲减患病率为

0.3%。在心血管健康研究中，65

岁及以上受试者的亚临床甲状腺功能减退症患病率达

15%，且女性患病率高于男性。影响

TSH

水平的多种因素当

T4

和

T3

水平降低时，垂体分泌

TSH

以促进甲状腺激素合成；而当

T4

和

T3

水平升高时，TSH

的分泌会受到抑制。但除此之外，还有多种因素可影响

TSH

水平，导致异常结果难以解读（表

3）。TSH

水平并非恒定不变，而是会受多种因素影响在个体内发生波动：1.昼夜节律：TSH

水平在清晨达到峰值，随后逐渐下降，在午后和傍晚降至谷值；2.脉冲式分泌：TSH

以脉冲形式分泌，进一步加剧其水平波动；3.季节：TSH

水平通常冬季较高，夏季较低；4.年龄：TSH

水平随年龄增长轻度升高，部分人群的水平升高可能为正常现象；5.其他因素：包括检测方法不一致、甲状腺自身抗体、甲状腺激素抵抗、无症状或肉芽肿性甲状腺炎以及某些药物等。遗传差异也会影响甲状腺激素水平，因此部分

TSH

水平处于正常范围的患者可能出现症状，而部分

TSH

水平轻度升高的患者却无任何不适。此外，不同地理区域的人群碘摄入量也存在差异。影响甲状腺激素调节的多种因素相互作用，使得亚临床甲状腺功能减退症与临床甲减的区分缺乏明确界限。表

3

影响血清促甲状腺激素（TSH）水平的因素影响因素说明一天中的时间TSH

水平呈生理性昼夜波动，清晨达到峰值季节TSH

水平冬季可能略高于夏季，可能与日照时间变化或其他环境因素相关应激可暂时性抑制

TSH

的合成疾病感染或自身免疫性疾病可干扰下丘脑

-

垂体

-

甲状腺轴，根据病情严重程度和病程，会导致

TSH

水平发生相应变化药物部分药物，尤其是治疗甲状腺疾病或其他疾病的药物，可影响

TSH

水平个体间差异即使是健康人群，TSH

的变化模式也存在显著个体差异，遗传因素和个人特征可能发挥作用年龄TSH

水平随年龄增长呈升高趋势，在老年人群中尤为明显性别部分研究表明，TSH

的调节存在性别特异性差异，女性

TSH

水平通常高于男性自身免疫桥本甲状腺炎等自身免疫性甲状腺疾病可导致

TSH

水平升高，在疾病早期尤为显著TSH

的正常上限是否过高？诊断亚临床甲状腺功能减退症的

TSH

真正正常上限仍存争议。目前，TSH

的正常参考范围由基于人群的研究数据推导而来，即根据无甲状腺疾病、无甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体人群的研究结果，采用高斯分布计算

95%

置信区间。在多数研究中，TSH

的下限（第

2.5

百分位数）为

0.2~0.4mIU/L，而上限（第

97.5

百分位数）则在

2.4~4.2mIU/L

之间波动。为何该范围差异较大？研究中大量受试者实际患有未确诊的自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎），或存在其他影响

TSH

水平的因素，如药物、非甲状腺疾病、妊娠、亚急性甲状腺炎恢复期、异嗜性抗体、甲状腺激素抵抗、TSH

受体突变、无生物活性的

TSH、分泌

TSH

的垂体肿瘤，或采血时间处于昼夜节律的峰值阶段。这导致

TSH

的分布偏离高斯分布，呈现出上限拖尾的特征。若排除这些混杂因素，TSH

分布将符合正态高斯分布，此时其正常参考范围为

0.4~2.5mIU/L。基于上述研究，部分学者建议将

TSH

的正常上限从

4.5mIU/L

下调至

2.5mIU/L。但也有学者反对调整该临界值，他们认为若将老年非特异性症状患者的TSH

正常上限下调至

3.0mIU/L，将导致

2200

万～2800

万美国人被诊断为亚临床甲状腺功能减退症，而该诊断并无循证医学证据支持的治疗获益。相反，他们建议对

TSH

水平在

2.5~4.5mIU/L

之间的患者，每

1~2

年检测一次

TSH。为何

TSH

水平随年龄增长而升高？TSH

水平随年龄增长升高的具体机制尚未明确。在美国第三次国家健康和营养检查调查中，TSH

水平随年龄增长而升高，且有趣的是，甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体的阳性率也随年龄上升。85

岁以上人群中，约

14%

的个体TSH

水平＞4.5mIU/L。桥本甲状腺炎是老年亚临床甲状腺功能减退症最常见的病因，近

90%

的病例存在甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性。存在上述抗体的患者进展为临床甲减的年发生率为

4.3%，而无抗体的患者年发生率仅为

2.6%。但一旦抗体出现，其水平变化在亚临床甲状腺功能减退症的监测中并无额外参考价值，因为

TSH

与甲状腺过氧化物酶抗体的水平呈平行波动。这些抗体本身不会对甲状腺造成损伤；但50

岁以后，甲状腺体积通常会缩小，病理研究发现甲状腺组织存在淋巴细胞浸润和纤维化。因此，学者推测衰老相关的甲状腺细胞损伤可能由细胞和体液免疫机制介导，T

淋巴细胞可能参与其中。研究还观察到老年患者的碘摄取和有机化过程发生改变。此外，正常的夜间

TSH

分泌高峰（可能与甲状腺的维持和修复机制相关）会部分或完全消失，导致夜间

TSH水平降低，但

24

小时整体

TSH

水平升高，以维持

T4

水平正常。老年人群的皮质类固醇抑制功能也会受损，进而导致下丘脑

-

垂体

-

甲状腺轴的抑制功能下降。尽管衰老与轻度甲状腺功能减退之间的直接相关性仍存争议，但有证据表明，衰老过程中的某些表现与轻度甲状腺功能减退的症状和生理变化相似。这种变化究竟是老年人群的一种保护机制，还是下丘脑

-

垂体

-

甲状腺轴功能异常的表现，目前尚无定论。在意大利南部的一项研究中发现，老年人的

T4

和

T3

水平较低、TSH

水平较高，而百岁老人的子女和侄辈也存在相同的激素变化特征，这提示此类变化可能与长寿相关。此外，与年轻人相比，老年患者的

TSH

昼夜波动更小，对促甲状腺激素释放激素的反应更弱，这些变化被认为有助于节约能量，在体力活动减少的老年人群中尤为明显。亚临床甲状腺功能减退症是否有害？治疗是否有益？关于未治疗的亚临床甲状腺功能减退症的潜在危害，相关研究结果并不一致；而证实治疗具有获益的证据也较为缺乏。心血管疾病甲状腺激素在调节人体多种生理功能、糖代谢、蛋白质合成和心血管功能中发挥关键作用。但甲状腺激素对心血管系统的影响，尤其是在老年亚临床甲状腺功能减退症患者中的作用，相关研究结果存在矛盾。在鹿特丹研究中，TSH

水平＞4.0mIU/L

且游离T4

正常的患者，心肌梗死（比值比

2.3）和主动脉钙化（比值比

1.7）的发生风险更高；当存在甲状腺自身抗体时，亚临床甲状腺功能减退症患者的动脉粥样硬化进展程度比甲状腺功能正常者更严重。在平均年龄58.5

岁的日本男性中，TSH

水平＞5.0mIU/L

且游离

T4

正常的人群，缺血性心脏病的发生风险显著升高（比值比

4.0）。在对中国台湾

20

岁及以上亚临床甲状腺功能减退症患者的

10

年随访中发现，该人群的全因死亡率比甲状腺功能正常者高

30%，心血管疾病死亡率高

68%。与之相反，一项对心血管健康研究数据的分析发现，亚临床甲状腺功能减退症与不良心血管事件、脑血管事件或死亡结局之间无相关性，但该研究中患者的

TSH

水平范围较广（4.5~20.0mIU/L）。一项荟萃分析显示，TSH

水平≥10mIU/L

的患者，冠心病的发病和死亡风险显著升高；在

65~79

岁人群中，该风险升高更为明显，但在

80

岁及以上人群中无显著差异。而在其他采用甲状腺研究协作组队列数据的荟萃分析中，亚临床甲状腺功能减退症（TSH

水平

4.5~19.9mIU/L）与卒中、心房颤动或心力衰竭之间无相关性，整体死亡率与甲状腺功能正常者相比也无显著升高。但

TSH

水平≥10mIU/L

的亚组患者，心力衰竭、冠心病事件和冠心病死亡的发生风险显著高于甲状腺功能正常组；此外，TSH

水平

7.0~9.9mIU/L

的患者，卒中和冠心病的死亡风险也有所升高。在老年高危人群普伐他汀前瞻性研究的事后分析中，亚临床甲状腺功能减退症患者（年龄

70~82

岁）的心力衰竭和死亡发生率显著升高，但该现象仅出现在

TSH

水平＞10mIU/L

的患者中。一项荟萃分析发现，65

岁及以上亚临床甲状腺功能减退症患者的缺血性心脏病发病和死亡风险无显著变化，但

65岁以下患者的死亡率有所升高。认知功能障碍和抑郁甲状腺激素对大脑发育至关重要，但亚临床甲状腺功能减退症是否影响老年患者的认知功能，目前仍存疑问，相关研究结果也未形成统一结论。一项纳入前瞻性和横断面研究的荟萃分析发现，亚临床甲状腺功能减退症与

75

岁以下患者的认知功能损害相关，但在

75

岁及以上人群中无此关联。而在美国预防服务工作组

2015

年的研究中，研究者对亚临床甲状腺功能减退症（TSH4.5~10mIU/L或≥10mIU/L）的治疗组与安慰剂组试验进行分析，发现治疗对患者的认知能力、语言处理速度和能力，或执行功能的精神运动测试结果均无影响，且将整体证据质量评为

“低等”。血脂异常相关研究发现，治疗后患者的平均总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平仅出现轻微变化，而治疗组与未治疗组的高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平无显著差异。血压研究未发现治疗亚临床甲状腺功能减退症对

TSH

水平＞3.6mIU/L

患者的血压存在影响。死亡率部分研究发现，亚临床甲状腺功能减退症与死亡率之间无显著相关性。生活质量和症状科罗拉多甲状腺疾病患病率横断面研究是唯一一项深入分析甲状腺功能减退相关症状的大型研究，涉及的症状包括皮肤干燥、记忆力减退、认知迟缓、肌肉无力、畏寒、声音改变、便秘和眼睑浮肿。有趣的是，25%

的临床甲减患者、20%

的亚临床甲状腺功能减退症患者和

17%

的甲状腺功能正常者，均报告存在

4

种及以上甲状腺功能减退相关常见症状。老年亚临床甲状腺功能减退症患者左甲状腺素（levothyroxine）替代治疗试验纳入了

737

名

65

岁及以上、TSH

水平4.6~19.99mIU/L

且游离

T4

正常的患者，随机给予左甲状腺素（levothyroxine，中位剂量

50μg）或安慰剂治疗。12

个月时，治疗组患者的

TSH

水平从

6.40mIU/L

降至

3.63mIU/L，但甲状腺功能减退症状评分和乏力评分的平均变化与安慰剂组相比无临床差异。该研究结果引发了一个问题：亚临床甲状腺功能减退症究竟是一种真正的疾病，还是仅为一个生化临界值定义的状态。肾功能理论上，甲状腺功能减退可通过降低心输出量影响肾功能，但目前尚无证据支持亚临床甲状腺功能减退症与肾功能不全存在关联。但接受血液透析的亚临床甲状腺功能减退症患者，死亡率相对更高。神经肌肉影响尽管有研究提示神经肌肉症状在亚临床甲状腺功能减退症患者中较为常见，但对于

TSH

水平≤10mIU/L

的患者，相关结论仍需更多确凿证据证实。在多项针对老年患者的研究中发现，与甲状腺功能正常者相比，亚临床甲状腺功能减退症患者的骨密度、骨折风险或衰弱程度无显著差异。过度治疗的危害许多甲状腺功能减退症患者正接受过度治疗，据估计，亚临床甲状腺功能减退症的过度治疗率超过

20%。过度治疗会导致患者

TSH

水平降低，老年患者甚至可能出现甲状腺毒症。两项研究显示，22%~23%

接受左甲状腺素（levothyroxine）替代治疗的患者存在

TSH

水平受抑制的情况；在麻省总医院甲状腺专科门诊，14%

接受左甲状腺素（levothyroxine）治疗的患者

TSH

水平受抑制。亚临床或临床甲状腺毒症可导致心房颤动、心血管事件、骨密度降低、骨折和死亡率升高。丹麦的一项研究对临床和亚临床甲状腺功能减退症患者进行了中位

7.2

年的随访，每

6

个月评估一次，发现接受左甲状腺素（levothyroxine）过度治疗导致

TSH

水平＜0.3mIU/L

的患者，其死亡率随过度治疗持续时间的延长而升高。相关指南与推荐意见多个医学组织已发布亚临床甲状腺功能减退症的诊断和治疗指南。由于医学研究不断进展，且目前尚未形成全球统一共识，各指南的推荐意见存在一定差异。欧洲甲状腺协会在

2013

年的指南中，建议根据

TSH

水平将亚临床甲状腺功能减退症分为轻度和重度；对于轻度患者，建议不进行治疗，但在

2~3

个月后复测

TSH，并检测甲状腺过氧化物酶抗体。对于年龄＜65~70

岁且

TSH

水平＞10mIU/L

的患者，建议启动治疗；若该年龄段患者

TSH

水平＜10mIU/L、游离

T4

正常但存在症状，可考虑试用左甲状腺素（thyroxine）治疗。若甲状腺替代治疗

3~4

个月后患者

TSH

水平恢复正常，则需重新评估症状，若无明显改善，应停止治疗。对于老年患者，欧洲甲状腺协会建议采用年龄特异性的本地

TSH

参考范围诊断亚临床甲状腺功能减退症（如

80

岁以上人群的

TSH

参考范围为

4~7mIU/L）。对于

80~85

岁及以上、TSH

水平≤10mIU/L

的患者，应优先采取观察等待策略，再考虑启动替代治疗，因为该人群中亚临床甲状腺功能减退症对心血管风险的不利影响已消失。若对年龄＞65~70

岁的患者启动治疗，目标

TSH

范围应设定为参考范围的下半部分，即

0.4~2.5mIU/L。对于无心脏疾病的患者，建议采用基于体重的剂量，即

1.5μg/（kg・d）；对于合并基础心脏疾病的患者，建议低剂量起始左甲状腺素（levothyroxine）治疗，初始剂量

25~50μg/d，每

2~3

周增加一次剂量，缓慢将

TSH

降至目标范围。对于持续性亚临床甲状腺功能减退症患者，治疗后前

2

年应每

6

个月检测一次甲状腺功能，之后每年检测一次。美国甲状腺协会和美国临床内分泌医师协会

2012

年的指南及其

2014

年更新版，与欧洲甲状腺协会的轻、重度亚临床甲状腺功能减退症分级标准一致；对于重度亚临床甲状腺功能减退症，与欧洲的推荐意见相似，一般支持采用左甲状腺素（thyroxine）治疗。但美国的指南对轻度亚临床甲状腺功能减退症的推荐更为模糊，建议结合患者的症状、甲状腺过氧化物酶抗体状态和心血管疾病证据综合考虑，在

65

岁以下患者中尤为如此。美国甲状腺协会2014

年的更新指南建议，老年甲状腺功能减退症患者采用低剂量起始、缓慢滴定的治疗方案；并建议将

70~80

岁患者的

TSH

目标范围上调至

4~6mIU/L。同时指南提醒，应避免因左甲状腺素（levothyroxine）过度治疗导致医源性甲状腺毒症，尤其对于老年和绝经后女性，应避免其

TSH

水平＜0.1mIU/L，以减少心脏和骨骼的不良影响。其他医学组织也发布了甲状腺功能减退症的诊断和治疗推荐意见，尽管这些推荐并非专门针对老年亚临床甲状腺功能减退症，但总体与上述指南一致（表

4）。表

4

亚临床甲状腺功能减退症的诊疗指南与推荐意见制定组织轻度亚临床甲减（TSH4.0~10.0mIU/L）重度亚临床甲减（TSH＞10.0mIU/L）核心说明美国预防服务工作组（2015

年）不推荐常规筛查和治疗推荐治疗无症状患者的治疗获益证据不足欧洲甲状腺协会（2013

年）观察等待，有症状者除外；年轻且症状持续者可考虑治疗推荐治疗强调谨慎治疗，在老年患者中尤为如此美国临床内分泌医师协会、美国甲状腺协会（2012

年）无症状患者不推荐常规筛查和治疗；结合个体因素，对特定病例可考虑治疗推荐治疗强调治疗决策个体化，需考虑年龄、合并症和症状负荷等因素美国甲状腺协会（2014

年更新版）与

2012

年指南一致，强调个体化治疗原则推荐治疗，在年轻患者和存在特定危险因素的患者中尤为推荐重申结合个体因素的重要性，以及特定病例中治疗的潜在获益美国内科医师协会（2019

年）无症状者不推荐常规筛查和治疗推荐治疗强调根据患者个体因素制定治疗方案美国家庭医师学会（2021

年）无症状者不推荐常规筛查和治疗推荐治疗强调无症状患者常规筛查和治疗的证据不足诊疗难点目前尚无针对老年患者进行血清

TSH

筛查甲状腺疾病的全国统一指南。尽管

TSH

水平随年龄增长而升高的现象已得到充分证实，但临床上尚未常规采用年龄校正的

TSH

参考范围诊断老年患者的甲状腺疾病。因此，目前仍将通用的

TSH

正常范围（0.4~4.5mIU/L）不适当地用于

65

岁以上患者的亚临床甲状腺功能减退症诊断，这不仅高估了该病症的患病率，也导致了过度治疗。此外，有研究估计，对

35

岁以上女性每

5

年进行一次常规筛查，每质量调整生命年的成本约为

9200

美元（该数据为

1996

年统计，目前成本更高），这引发了对全民筛查可行性和潜在弊端的担忧。采用固定的TSH

临界值诊断亚临床甲状腺功能减退症的做法也存在误导性。该临界值基于无甲状腺疾病、无甲状腺自身抗体的健康志愿者样本推导而来，通过统计学方法计算并推广至更大人群。但多种因素可影响这一人为设定的参考范围（表

3）。例如，对

55

岁以上无甲状腺过氧化物酶抗体及其他干扰因素的城市人群研究发现，白人和墨西哥裔美国人的

TSH

水平高于黑人。研究证实，TSH

水平存在日间波动，早餐前（7:30~9:00）的水平显著高于早餐后（10:30~12:00），平均下降

26.4%。以

TSH

临界值定义亚临床甲状腺功能减退症的另一问题在于，TSH

水平的变化可能是一过性、可逆的。一项大型回顾性纵向研究发现，57.9%

的亚临床甲状腺功能减退症患者在中位

36

个月的随访中，TSH

水平恢复至甲状腺功能正常范围。遗憾的是，大多数探讨亚临床甲状腺功能减退症风险与获益的研究，均未对患者进行

TSH

复测以确认其水平升高是否持续。这使得亚临床甲状腺功能减退症治疗的获益与风险结论存在不一致性。此外，观察性研究也未评估患者接受治疗后的

TSH

状态。所有这些不确定性，均加剧了亚临床甲状腺功能减退症（尤其是

1

级亚临床甲状腺功能减退症和老年患者）临床意义的争议。综上，采血时间、种族和

TSH

水平的不稳定性等因素，增加了亚临床甲状腺功能减退症准确诊断的难度；研究方法的差异和缺乏纵向

TSH

数据，进一步使得该病症的诊疗问题更为复杂；而缺乏年龄特异性的诊断指南和统一共识，也难以证实治疗的循证医学获益。临床医生的决策与替代策略尽管部分研究发现，未治疗的亚临床甲状腺功能减退症与心血管问题和心力衰竭相关，但美国预防服务工作组对多项研究进行综述后发现，治疗

1

级亚临床甲状腺功能减退症无显著临床获益。2017

年的老年亚临床甲状腺功能减退症患者左甲状腺素（levothyroxine）替代治疗随机临床试验也证实了这一结论。为实现诊断和治疗的个体化，法国内分泌学会在

2019

年的共识声明中提出了一种新方法：对于

60

岁以上的患者，将其年龄除以

10

作为

TSH

的正常上限。该方法认可了

TSH

水平随年龄自然变化的特点。因此，80

岁患者的

TSH

正常上限为

8mIU/L，与年轻人群的标准临界值存在差异。近期有研究提出了另一种个体化设定

TSH

范围的方法：基于

59

个基因变异的多基因评分系统计算

TSH

参考范围。该系统可解释

9.2%~11.1%

的

TSH

浓度总变异，而游离

T4

仅能解释

2.4%~2.7%。这反映了不同个体的下丘脑

-

垂体

-

甲状腺轴存在不同的调定点，因此在游离

T4

水平相同的情况下，TSH

浓度可能存在差异。有学者建议，对重度亚临床甲状腺功能减退症的老年患者采用左甲状腺素（thyroxi