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文档简介

PAGEPAGE3临床优势药品目录申请表药品名称细分领域□生物制品□化学药□中药单位名称（盖章）通讯地址项目联系人联系人手机号码

企业名称（上市许可持有人）药品名称（与注册证名称一致）统一社会信用代码所在设区市是否为“筑峰强链”企业（系统自动识别）是否直报负责人联系方式企业注册地址药品批准文号首次获批日期药品注册分类（以注册证为准）药品生产许可证编号生产企业生产地址是否进入国家医保目录医保编码（没有则填“无”）是否为国内首仿（需提供相关证明材料）上年度该药品销售额（万元）江苏省平台挂网编码（没有则填“无”）江苏省平台挂网规格及价格（元）适应症/预期用途（使用范围、使用科室、病人群体情况等，500字内，证明材料另附）药品创新性（作用靶点、机制、制剂工艺、适应症、结构设计、专利水平情况等，500字内，证明材料另附）临床应用价值（填补临床空白、疗效突破性、临床适宜性、安全性、省内开展临床试验和上市后研究情况等，500字内，证明材料另附）技术先进性（生产工艺、数字化应用、成本控制情况等，500字内，证明材料另附）综合社会效益（市场前景、惠及人群规模等，500字内，证明材料另附）药品上市销售情况（首次实现销售时间、江苏及全国市场占有情况、国内外竞争格局等，500字内）申报单位意见

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