(2022)《NICE指南成人2型糖尿病的诊断与管理》核心要点

NICE指南：成人2型糖尿病的诊断与管理（2022版）一、诊断标准1.**糖化血红蛋白（HbA1c）诊断**：若HbA1c≥48mmol/mol（6.5%），且存在典型糖尿病症状（多饮、多尿、不明原因体重下降），可确诊2型糖尿病；无典型症状者，需在不同日期重复检测HbA1c以确认。2.**血糖检测诊断**：满足以下任意一项且伴典型症状，或不同日期重复检测结果符合即可确诊：空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。3.**特殊情况说明**：HbA1c检测不适用于贫血、镰状细胞病、妊娠等影响红细胞寿命的人群，此类人群需采用血糖检测进行诊断。二、总体管理原则1.**以患者为中心**：充分考虑患者的个人偏好、生活方式、合并症、低血糖风险及社会经济状况，制定个体化管理方案。2.**多学科协作**：由内分泌科医生、全科医生、营养师、护士、足病师等组成团队，提供综合医疗支持。3.**综合控制目标**：除血糖外，需同时管理血压、血脂、体重等心血管危险因素，降低糖尿病并发症发生风险。三、生活方式干预（基础治疗）3.1饮食管理1.**均衡膳食结构**：鼓励摄入高膳食纤维、低饱和脂肪、低添加糖的食物，每日碳水化合物占总能量的45-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占20-35%。2.**碳水化合物管理**：关注碳水化合物的总量和种类，优先选择全谷物、豆类、蔬菜等低升糖指数食物，避免精制谷物和添加糖饮料。3.**个体化指导**：由注册营养师根据患者体重、活动量、合并症制定每日能量摄入目标，超重/肥胖患者需适当减少总能量摄入。3.2运动干预1.**有氧运动**：每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车），每次持续30分钟以上，可分5次进行。2.**力量训练**：每周至少2次针对主要肌肉群的力量训练，每次20-30分钟，以增强肌肉量、提高胰岛素敏感性。3.**日常活动**：增加非锻炼性体力活动，如步行上下楼梯、做家务等，减少久坐时间。3.3体重管理1.**减重目标**：超重（BMI≥25kg/m²）或肥胖（BMI≥30kg/m²）患者需设定个体化减重目标，初始目标为减轻体重的5-10%，长期维持健康体重（BMI18.5-24.9kg/m²）。2.**减重方法**：结合饮食控制、运动及行为干预，必要时可考虑药物或手术减重（针对严重肥胖患者）。四、药物治疗4.1一线药物1.**二甲双胍**：若无禁忌或不耐受，所有新诊断2型糖尿病患者均应起始二甲双胍治疗。初始剂量为500mg每日1-2次，逐渐递增至最大剂量2000mg/日。2.**禁忌证**：严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、酮症酸中毒、严重感染、手术期间及妊娠期间禁用。4.2二线及三线药物选择1.**血糖控制未达标时**：若二甲双胍单药治疗3个月后HbA1c未达目标（一般<48mmol/mol，个体化调整），需加用第二种药物，可选择以下类别：GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：适用于合并心血管疾病、慢性肾病或需减重的患者，可显著降低心血管事件风险。SGLT2抑制剂（SGLT2i）：适用于合并心血管疾病、慢性肾病或心力衰竭的患者，兼具降糖、减重、保肾及心血管保护作用。磺脲类药物：经济实惠，但需注意低血糖风险，老年患者慎用。DPP-4抑制剂：耐受性好，低血糖风险低，不影响体重。2.**三联治疗**：若两种药物联合治疗3个月后仍未达标，可加用第三种药物或起始胰岛素治疗。4.3胰岛素治疗1.**起始时机**：当口服药联合治疗失效、出现严重高血糖症状（如酮症）或合并急性疾病、手术时，需起始胰岛素治疗。2.**治疗方案**：初始可采用基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）联合口服药，根据空腹血糖调整剂量；若血糖仍未达标，可转为预混胰岛素每日2次注射或基础+餐时胰岛素每日多次注射方案。五、血糖监测1.**HbA1c监测**：血糖控制稳定者：每6个月检测1次；血糖控制不佳或调整治疗方案者：每3个月检测1次；目标值：个体化设定，一般成人<48mmol/mol（6.5%），老年或低血糖高风险患者可放宽至53mmol/mol（7.0%）或更高。2.**自我血糖监测（SMBG）**：适用人群：使用胰岛素治疗的患者、调整药物治疗方案者、出现低血糖症状者；监测频率：使用基础胰岛素者每日监测空腹血糖，使用预混或每日多次胰岛素者监测空腹及餐后血糖；目标值：空腹血糖4-7mmol/L，餐后2小时血糖<10mmol/L。六、并发症筛查与管理6.1糖尿病视网膜病变1.**筛查频率**：确诊后每年进行1次眼底检查，若已出现病变，根据严重程度增加筛查频率。2.**管理**：控制血糖、血压及血脂，出现增殖性视网膜病变时需转诊至眼科，必要时行激光光凝治疗。6.2糖尿病肾病1.**筛查指标**：每年检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）及估算肾小球滤过率（eGFR）。2.**管理**：UACR≥30mg/g者需起始ACEI或ARB类药物降压，控制血压<130/80mmHg，严格控制血糖，避免使用肾毒性药物。6.3心血管疾病1.**风险评估**：确诊后立即进行心血管风险分层，每5年重复评估1次。2.**管理**：血压控制：目标值<130/80mmHg，首选ACEI或ARB类药物；血脂控制：LDL-C目标值<2.6mmol/L，合并心血管疾病者<1.8mmol/L，首选他汀类药物；抗血小板治疗：合并心血管疾病者需长期服用阿司匹林，无心血管疾病但高风险者可考虑使用。6.4糖尿病足病变1.**筛查频率**：每年进行1次足部感觉、血液循环及皮肤检查，高风险患者每3个月筛查1次。2.**管理**：每日足部护理，穿着舒适鞋袜，避免受伤，出现溃疡时需及时转诊至足病专科，进行清创、抗感染及血管评估。七、特殊人群管理7.1老年患者1.**血糖目标**：放宽血糖控制目标，HbA1c可控制在53-58mmol/mol（7.0-7.5%），避免低血糖发生。2.**药物选择**：优先选择低血糖风险低的药物（如DPP-4抑制剂、GLP-1RA），避免使用磺脲类药物及长效胰岛素。7.2妊娠合并2型糖尿病1.**孕前管理**：计划妊娠的患者需将HbA1c控制在48mmol/mol（6.5%）以下，停用致畸药物（如二甲双胍以外的口服药），转为胰岛素治疗。2.**孕期管理**：密切监测血糖，每1-2周进行产前检查，必要时转诊至产科及内分泌科联合管理。八、患者教育与自我管理支持1.**教育内