(2023)《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南》核心要点

国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）国家卫生健康委员会基层卫生健康司2023年X月X日一、概述（一）定义：糖尿病肾脏病是指由糖尿病引起的慢性肾脏病，主要表现为持续性尿白蛋白排泄增多和（或）肾小球滤过率（eGFR）进行性下降，最终可发展为终末期肾脏病。（二）流行病学：我国约20%-40%的糖尿病患者合并DKD，且患病率呈逐年上升趋势。DKD不仅显著增加糖尿病患者心血管疾病风险和死亡率，也给个人、家庭和社会带来沉重的疾病负担。（三）基层防控意义：基层是DKD早筛早诊早治的关键环节，通过规范的筛查、管理和随访，可有效延缓DKD进展，降低终末期肾脏病的发生风险，提高患者生活质量。二、筛查与早期识别（一）筛查对象所有2型糖尿病患者：确诊时即开始筛查DKD；1型糖尿病患者：病程超过5年者每年筛查；糖尿病合并高血压、血脂异常、肥胖、心血管疾病或有肾脏病家族史的高危患者：每半年筛查1次。（二）筛查指标尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：为首选筛查指标，采用随机尿标本检测，避免剧烈运动、感染、发热等干扰因素；估算肾小球滤过率（eGFR）：采用CKD-EPI或MDRD公式计算，基于血肌酐、年龄、性别和种族参数；其他：尿常规、血糖、血压、血脂等基础指标。（三）基层筛查流程1.糖尿病患者就诊时，常规询问有无水肿、泡沫尿、夜尿增多等症状；2.检测随机尿UACR和血肌酐，计算eGFR；3.若UACR≥30mg/g或eGFR<60ml/min/1.73m²，需在3-6个月内重复检测2次，2次阳性即可诊断为DKD（排除其他肾脏病）；4.筛查异常者纳入DKD规范化管理，疑似非DKD患者及时转诊至上级医院进一步检查。三、诊断与分期（一）诊断标准1.明确的糖尿病病史；2.满足以下任一条件且排除其他慢性肾脏病：UACR≥30mg/g（3次检测中2次阳性，排除感染、发热、剧烈运动等干扰因素）；eGFR<60ml/min/1.73m²持续3个月以上。（二）DKD分期分期eGFR（ml/min/1.73m²）UACR（mg/g）基层管理要点1期≥90正常/升高强化生活方式干预，控制血糖、血压2期60-89正常/升高定期监测，优化代谢指标3期30-59正常/升高严格控制危险因素，避免肾毒性药物4期15-29正常/升高转诊至上级医院，准备肾脏替代治疗评估5期<15正常/升高紧急转诊，肾脏替代治疗（三）鉴别诊断要点基层需重点与以下疾病鉴别：原发性肾小球肾炎：无糖尿病病史或糖尿病病程短，UACR显著升高甚至达到肾病水平，常伴血尿，需转诊至上级医院行肾穿刺活检明确；高血压肾损害：有长期高血压病史，先有高血压后出现肾损害，UACR轻度升高，eGFR下降缓慢；其他：药物性肾损害、慢性肾盂肾炎等，需结合用药史、感染史等综合判断，难以鉴别时及时转诊。四、治疗管理（一）生活方式干预饮食调整：优质低蛋白饮食，肾功能正常者蛋白质摄入量0.8-1.0g/kg/d，eGFR<60者降至0.6-0.8g/kg/d，其中优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、大豆）占比≥50%；低盐饮食，每日盐摄入量<5g；限制精制糖摄入，主食以全谷物为主；规律运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、太极拳等），每次30分钟，每周5次；避免剧烈运动诱发的尿白蛋白升高；戒烟限酒：严格戒烟，避免被动吸烟；限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，最好不饮酒；体重管理：维持体重指数（BMI）在18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。（二）血糖控制1.控制目标：个体化设定，一般患者HbA1c<7.0%；老年患者（≥65岁）、合并严重心血管疾病或低血糖高危者，HbA1c可放宽至7.0%-8.0%；终末期肾脏病患者可放宽至<8.5%；2.药物选择：首选二甲双胍：eGFR≥45时常规使用，eGFR30-44时减量使用，eGFR<30时禁用；肾保护类降糖药：GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）和SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净），可延缓DKD进展，eGFR≥45时优先选用，eGFR<30时避免使用SGLT2抑制剂；其他：磺脲类、格列奈类等根据血糖情况选用，注意低血糖风险；3.血糖监测：病情稳定者每周监测1-2次空腹或餐后2小时指尖血糖；每3个月检测1次HbA1c；血糖波动大或调整药物时增加监测频率。（三）血压控制1.控制目标：一般患者血压<130/80mmHg；老年患者（≥65岁）可放宽至<140/90mmHg；2.药物选择：首选ACEI或ARB类药物（如依那普利、缬沙坦）：可降低UACR，延缓肾损害进展；用药前检测血肌酐和血钾，用药后2-4周复查，若血肌酐升高超过基线30%或血钾>5.5mmol/L，需减量或停药；联合用药：单一药物血压不达标时，可联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平、硝苯地平控释片）或利尿剂；eGFR<30时慎用利尿剂，避免电解质紊乱；3.血压监测：每周至少监测2-3次血压，包括清晨和睡前血压，确保血压达标且平稳。（四）血脂管理1.控制目标：LDL-C<2.6mmol/L；合并心血管疾病或eGFR<60的高危患者LDL-C<1.8mmol/L；2.药物选择：首选他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），根据LDL-C水平调整剂量；用药前检测肝功能和肌酸激酶，用药后每3-6个月复查；3.生活方式干预：减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入，增加膳食纤维摄入，规律运动。（五）并发症处理肾性贫血：eGFR<30或Hb<110g/L时，转诊至上级医院评估是否使用促红细胞生成素和铁剂；基层可予饮食补铁（如红肉、动物血等）；肾性骨病：补充维生素D和钙剂，监测血钙、血磷和甲状旁腺激素水平，异常时转诊；高钾血症：限制高钾食物（如香蕉、橙子、菠菜等）摄入，避免使用保钾利尿剂、ACEI/ARB（必要时停药），严重高钾（血钾>6.5mmol/L）紧急转诊。（六）转诊指征疑似非糖尿病肾脏病，需要肾穿刺活检明确诊断者；eGFR<15ml/min/1.73m²，需要评估肾脏替代治疗者；出现严重并发症（如严重高钾血症、急性左心衰、严重代谢性酸中毒等）；降糖、降压、调脂药物治疗后血糖、血压、血脂仍不达标，或出现严重药物不良反应；合并其他严重疾病（如恶性肿瘤、严重感染等）需要多学科诊疗者。五、随访与监测（一）随访频率病情稳定的DKD患者：每3个月随访1次；DKD3-4期患者、血糖/血压/血脂不达标者：每月随访1次；eGFR<15的患者：每2周随访1次，或转诊至上级医院。（二）随访内容1.症状与体征：询问有无水肿、泡沫尿、夜尿增多、乏力、头晕等症状，测量血压、体重、腰围；2.实验室检查：UACR（每3个月1次）、血肌酐（每3-6个月1次）、血糖（每次随访）、HbA1c（每3个月1次）、血脂（每6个月1次）、血钾、血钙（每6个月1次）；3.药物依从性评估：询问患者用药情况，指导规范用药，避免自行增减药物；4.生活方式指导：评估饮食、运动、戒烟限酒等执行情况，给予个体化指导。（三）随访记录规范将随访内容及时录入居民健康档案或糖尿病慢性病管理档案，包括症状体征、实验室检查结果、药物调整、健康指导等信息，确保档案完整、准确。六、健康教育与健康管理（一）患者教育内容疾病认知：向患者讲解DKD的病因、进展风险、早期筛查和规范治疗的重要性；饮食指导：发放膳食指导手册，示范低蛋白、低盐饮食的具体做法；用药指导：讲解降糖、降压、调脂药物的作用、用法、不良反应及注意事项，强调遵医嘱用药的重要性；自我监测：指导患者在家监测血糖、血压，识别水肿、泡沫尿等异常症状，及时就诊；心理疏导：帮助患者树立战胜疾病的信心，避免焦虑、抑郁情绪。（二）家庭与社区支持1.鼓励家属参与患者管理，监督患者饮食、运动和用药；2.社区通过健康讲座、宣传栏、微信群等形式普及DKD防控知识；3.利用家庭医生签约服务，为患者提供个性化的健康管理方案。（三）基层健康管理服务将DKD患者纳入慢性病健康管理范畴，每年提供至少4次面对面随访和1次健康体检，定期评估病情，调整管理方案。七、基层诊疗保障（一）人员培训定期组织基层医务人员参加DKD防控技术培训，内容包括筛查、诊断、治疗、随访和健康教育等，提高基层诊疗能力。（二）设备与试剂配置基层医疗卫生机构需配备尿UACR检测设备、血肌酐检测仪器，确保筛查指标可及；配置指尖血糖检测仪、血压计等基础设备。（三）双向转诊机制建立基层与上级医院的双向转诊通道，明确转诊指征和流程，确保患者在基层筛查异常时及时转诊，上级医院诊疗后转回基层进行长期管理。附录一常用计算公式与参考值（一）UACR参考值正常：<30mg/g；微量白蛋白尿：30-299mg/g；大量白蛋白尿：≥300mg/g。（二）eGFR计算公式（CKD-EPI公式）男性：eGFR=141×min(Scr/κ,1)女性：eGFR=141×min(Scr/κ,1)其中Scr为血肌酐（mg/dl），κ=0.9（男性）、0.7（女性），α=-0.4