(2023)慢性心力衰竭患者容量管理护理专家共识核心要点

(2023)慢性心力衰竭患者容量管理护理专家共识一、前言慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure,CHF）是各种心血管疾病的终末阶段，具有高发病率、高住院率和高死亡率的特点。容量超负荷是CHF患者病情加重、反复住院的主要诱因之一，有效容量管理可显著改善患者临床症状、提高生活质量、降低再住院率及死亡率。为规范我国CHF患者容量管理护理实践，提高护理质量，由国内心血管护理领域专家组成共识编写组，基于国内外最新循证医学证据及临床实践经验，制定本共识，为临床护理人员提供科学、规范的容量管理指导。二、术语定义2.1慢性心力衰竭指在原有慢性心脏疾病基础上，由于心室射血或充盈功能受损，导致心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。2.2容量管理指通过综合评估、干预措施及动态监测，维持CHF患者体内液体平衡，避免容量超负荷或容量不足，以优化心脏功能、改善临床结局的一系列护理及诊疗行为。2.3容量超负荷指CHF患者体内液体潴留超过正常生理需要量，表现为体重短期内快速增加、水肿、呼吸困难等症状及体征，是导致患者病情急性加重的重要因素。2.4容量不足指CHF患者体内液体量低于维持正常生理功能所需的水平，表现为血压下降、心率加快、口干、尿量减少等，可导致重要器官灌注不足。三、容量管理目标3.1短期目标快速缓解容量超负荷相关症状，如呼吸困难、水肿等；纠正电解质紊乱，维持内环境稳定；使患者达到“干体重”状态（即患者无心衰症状和体征时的体重）。3.2长期目标维持长期稳定的“干体重”；减少心衰急性发作次数，降低再住院率；提高患者生活质量，延长生存期；改善心脏重构，延缓疾病进展。四、容量状态评估4.1症状与体征评估症状评估：重点询问患者有无呼吸困难（包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、咳嗽、咳痰、乏力、纳差、腹胀、恶心、呕吐等症状，以及症状出现的时间、程度、诱发因素及缓解方式。体征评估：测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）；检查有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性；听诊肺部有无湿啰音、哮鸣音；评估水肿情况（包括水肿部位、程度、对称性，可采用按压胫骨前、踝部、腰骶部等部位判断凹陷性水肿程度）；触诊肝脏有无肿大、压痛；测量体重及腹围。4.2辅助检查评估体重监测：每日晨起空腹、排空大小便、穿相同衣物后测量体重，若体重较前1天增加≥0.5kg或较“干体重”增加≥2kg，提示可能存在容量超负荷。出入量监测：准确记录24小时出入量，包括饮水量、食物含水量、输液量、尿量、呕吐量、腹泻量、引流液量等。理想状态下，出量应略多于入量（负平衡），慢性稳定期患者出入量基本平衡。实验室检查：监测血钠、血钾、血氯、肌酐、尿素氮、脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等指标。BNP/NT-proBNP水平升高提示容量超负荷或心衰加重，治疗后下降提示容量管理有效；电解质紊乱可能影响利尿剂疗效及患者预后。影像学检查：胸部X线检查可显示肺淤血、肺水肿、心影增大等表现；超声心动图可评估心脏结构及功能，测量左心室射血分数（LVEF）、舒张末期容积等指标，辅助判断容量状态。4.3容量评估工具可采用容量评估量表，如心力衰竭容量管理临床评估量表，结合临床症状、体征及辅助检查结果，综合判断患者容量状态，提高评估准确性。五、容量管理护理措施5.1饮食管理5.1.1钠摄入管理慢性稳定期患者钠摄入量应控制在2000mg/d以下（约相当于食盐5g/d）；急性加重期患者钠摄入量应控制在1000-1500mg/d（约相当于食盐2.5-3.75g/d）。避免食用高钠食物，如腌制品、酱菜、罐头食品、加工肉类、酱油、味精等；烹饪时尽量使用低钠盐，减少盐的添加量；可使用香料、醋、柠檬汁等替代盐来调味。5.1.2液体摄入管理慢性稳定期患者液体摄入量一般控制在1500-2000ml/d；急性加重期或严重心衰患者（LVEF<30%）液体摄入量应控制在1000-1500ml/d。避免饮用含咖啡因的饮料（如咖啡、浓茶），以免增加心脏负担；限制含水量高的食物摄入，如西瓜、汤类、粥类等。5.1.3营养支持鼓励患者摄入优质蛋白质（如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品）、新鲜蔬菜和水果，保证营养均衡；对于合并营养不良的患者，可在营养师指导下进行营养补充，改善营养状态，提高机体抵抗力。5.2出入量管理5.2.1入量管理向患者及家属宣教出入量监测的重要性，指导患者及家属准确记录饮水量、食物含水量及输液量。将每日液体摄入量分配到不同时间段，避免一次性大量饮水；对于口渴明显的患者，可采用小口多次饮水的方式，或用湿棉签湿润口唇缓解口渴感。5.2.2出量管理观察并记录24小时尿量，若尿量<400ml/d提示少尿，应及时报告医生。遵医嘱使用利尿剂，观察利尿剂疗效及不良反应：袢利尿剂（如呋塞米）易导致低钾血症、低钠血症等电解质紊乱，需定期监测电解质；噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）适用于轻度心衰患者，可与袢利尿剂联合使用；保钾利尿剂（如螺内酯）可与排钾利尿剂联合使用，预防低钾血症，但需注意监测血钾水平，避免高钾血症。5.3体位护理对于存在呼吸困难、肺水肿的患者，采取半坐卧位或端坐位，减少回心血量，减轻心脏负担；下肢水肿患者可抬高下肢（抬高15-30°），促进静脉回流，减轻水肿。5.4运动指导根据患者心功能分级制定个性化运动方案：心功能Ⅰ级患者可进行中等强度有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车等，每次30-60分钟，每周3-5次；心功能Ⅱ级患者可进行低强度有氧运动，如散步、太极拳等，每次20-30分钟，每周3-5次；心功能Ⅲ级患者以卧床休息为主，可在床上进行被动或主动肢体活动，避免劳累；心功能Ⅳ级患者绝对卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量。运动过程中需密切观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难、心悸等不适，若出现上述症状应立即停止运动并就医。5.5心理护理慢性心衰患者常因疾病反复发作、预后不良等出现焦虑、抑郁等心理问题，影响治疗依从性及生活质量。护理人员应加强与患者沟通交流，了解患者心理状态，给予心理疏导及支持；向患者及家属讲解疾病相关知识及容量管理的重要性，增强患者治疗信心；鼓励患者家属参与患者的护理与支持，营造良好的家庭氛围。5.6健康教育向患者及家属讲解慢性心衰的病因、发病机制、临床表现、治疗及预后等知识。指导患者及家属掌握容量管理相关技能，如体重测量、出入量记录、饮食控制、药物使用等。告知患者心衰急性发作的诱因（如感染、劳累、情绪激动、饮食不当、药物依从性差等）及预防措施。指导患者自我监测病情，若出现呼吸困难加重、水肿明显、体重快速增加等症状，应及时就医。强调遵医嘱服药的重要性，告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，避免自行增减药量或停药。六、不同阶段CHF患者容量管理要点6.1急性加重期快速评估容量状态：通过症状、体征、体重、出入量、BNP/NT-proBNP等指标快速判断容量超负荷程度。强化利尿剂治疗：遵医嘱给予静脉袢利尿剂，如呋塞米20-40mg静脉推注，必要时可重复给药或持续静脉泵入；若利尿剂抵抗，可联合使用血管加压素V2受体拮抗剂（如托伐普坦）或超滤治疗。严格限制液体摄入：液体摄入量控制在1000-1500ml/d，避免静脉输液过多过快。密切监测病情变化：每4-6小时测量生命体征、体重、尿量，监测电解质、肾功能等指标，观察症状体征改善情况，及时调整治疗方案。6.2稳定期维持“干体重”：指导患者每日测量体重，根据体重变化调整利尿剂剂量及液体摄入量。长期药物治疗：遵医嘱坚持服用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物，定期复查，根据病情调整药物剂量。健康生活方式指导：坚持低盐、低脂、清淡饮食，适量运动，戒烟限酒，保持情绪稳定。定期随访：每1-3个月随访1次，评估容量状态、心功能及药物不良反应，及时调整管理方案。七、容量管理质量控制7.1人员培训定期组织护理人员进行慢性心衰容量管理相关知识培训，包括疾病知识、评估方法、护理措施、健康教育等内容，提高护理人员专业水平及实践能力。7.2流程优化制定并完善慢性心衰患者容量管理临床路径及护理流程，规范护理操作行为，提高管理效率及质量。7.3监测与评估建立容量管理质量监测指标体系，包括患者容量评估准确率、治疗依从性、症状改善率、再住院率等，定期对容量管理效果进行评估与分析。7.4持续改进根据监测评估结