(2023版)白内障手术患者管理专家共识核心要点

(2023版)白内障手术患者管理专家共识白内障是全球首位致盲性眼病，手术是目前唯一有效的治疗手段。随着人口老龄化加剧，白内障手术量逐年增长，为进一步规范白内障手术患者的全程管理，提高手术安全性与有效性，改善患者视觉质量与生活质量，国内相关领域专家基于最新循证医学证据及临床实践经验，制定本共识。一、术前评估1.1全身情况评估全面了解患者全身健康状况，评估手术耐受能力：心血管系统：询问冠心病、高血压、心律失常病史，测量血压，静息状态下收缩压应控制在160mmHg以下、舒张压在90mmHg以下；对于心律失常患者，需评估病情稳定性，必要时请心内科会诊，确认手术安全性。内分泌系统：糖尿病患者需将空腹血糖控制在8.3mmol/L以下，糖化血红蛋白＜7%，避免血糖过高增加术后感染风险；甲状腺功能异常患者需将甲状腺功能控制在正常范围后再行手术。呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者需评估肺功能，急性发作期需先控制症状，待病情稳定后手术，术中避免使用可能诱发支气管痉挛的药物。血液系统：排查凝血功能障碍、血小板减少等疾病，正在服用抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的患者，需根据手术紧急程度及血栓风险，在相关科室医师指导下调整用药方案，必要时暂停抗凝药物并替代治疗。1.2眼部情况评估视力与视功能检查：记录裸眼视力、矫正视力，评估对比敏感度、色觉，对于合并青光眼、黄斑病变等患者，需检查视野、视觉电生理，预测术后视功能恢复情况。眼压检查：排除青光眼，眼压高于21mmHg者需进一步行房角镜、视野等检查，明确诊断并控制眼压至正常范围后手术。眼前节检查：通过裂隙灯显微镜检查角膜、结膜、前房、虹膜情况，排查角膜病变（如角膜内皮营养不良、角膜炎）、结膜炎症、前房深浅及房角宽窄，评估角膜内皮细胞计数，一般角膜内皮细胞计数＜1000个/mm²时需谨慎手术，或选择合适的人工晶状体及手术方式。晶状体检查：评估晶状体混浊程度、部位及类型，使用裂隙灯、眼部B超、光学相干断层扫描（OCT）等检查，明确晶状体核硬度，为手术方式选择提供依据。眼底检查：散瞳后检查玻璃体、视网膜、黄斑情况，对于高度近视、糖尿病视网膜病变患者，需行眼部B超、OCT、荧光素眼底血管造影等检查，排查眼底病变，必要时先治疗眼底病变再行白内障手术，或制定联合手术方案。人工晶状体度数测量：采用IOLMaster、Lenstar等光学生物测量仪测量眼轴长度、角膜曲率等参数，结合患者年龄、眼部情况及需求，选择合适的人工晶状体类型（如单焦点、多焦点、散光矫正型人工晶状体）并精确计算度数。二、术前准备2.1患者教育向患者及家属详细介绍白内障疾病知识、手术目的、手术方式、预期效果、可能的风险及并发症，解答患者疑问，缓解其焦虑情绪，签署手术知情同意书。同时指导患者进行眼部注视训练，以便术中更好配合手术操作。2.2术前眼部准备眼部清洁：术前3天开始使用抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液），4次/日，术前1天冲洗结膜囊及泪道，清除眼部分泌物，降低术后感染风险。散瞳准备：术前30-60分钟开始散瞳，使用复方托吡卡胺滴眼液，每10分钟1次，共3-4次，充分散大瞳孔，确保手术操作视野清晰。对于瞳孔不易散大的患者，可联合使用阿托品眼膏提前散瞳。特殊情况处理：合并睑缘炎、结膜炎患者需先局部抗炎治疗，待炎症控制后再行手术；泪道阻塞或慢性泪囊炎患者需先处理泪道疾病，避免术后眼内炎发生。2.3术前全身准备指导患者术前清淡饮食，避免进食过饱，手术当天可少量进食易消化食物。高血压、糖尿病患者手术当天正常服用降压、降糖药物（除需暂停的抗凝药物外），控制血压、血糖在合理范围。对于精神紧张患者，可术前30分钟给予适量镇静药物（如地西泮）。三、术中管理3.1麻醉方式选择表面麻醉：为目前主流麻醉方式，使用盐酸奥布卡因滴眼液等表面麻醉剂，滴眼2-3次，每次间隔5分钟，具有操作简单、起效快、恢复快、并发症少等优点，适用于大多数白内障患者。球周/球后麻醉：对于不能配合表面麻醉的患者（如儿童、精神障碍患者）或复杂白内障手术，可选择球周或球后麻醉，麻醉效果更持久，但存在球后出血、眼球穿孔等风险，需严格掌握操作规范。3.2手术操作规范手术切口：常规行透明角膜切口或巩膜隧道切口，切口大小根据手术方式及人工晶状体类型选择，一般为2.2-3.2mm，确保切口密闭性良好，减少术后散光。晶状体核处理：根据晶状体核硬度选择合适的碎核方式，如超声乳化、飞秒激光辅助碎核等，操作中避免损伤角膜内皮、虹膜及后囊膜，若出现后囊膜破裂，需根据破裂大小及位置，采取缝合后囊膜、植入前房型人工晶状体等补救措施。人工晶状体植入：将计算好度数的人工晶状体准确植入囊袋内，确保人工晶状体居中，对于合并散光的患者，可植入散光矫正型人工晶状体，并精准调整轴位。手术结束处理：切口注水密闭，检查有无渗漏，必要时缝合切口；术毕结膜囊内涂抗生素眼膏（如妥布霉素地塞米松眼膏），包扎术眼。3.3术中并发症处理后囊膜破裂：小范围破裂可继续将人工晶状体植入囊袋内，必要时行囊袋张力环植入；大范围破裂则需将人工晶状体植入睫状沟，或改行前房型人工晶状体植入，术后密切观察眼压及眼底情况。虹膜损伤：轻度虹膜损伤可局部使用散瞳剂及抗炎药物；出现虹膜根部离断时，需行虹膜缝合复位，避免术后瞳孔变形。角膜内皮损伤：术中避免超声能量过高及器械反复接触角膜内皮，若术后出现角膜水肿，可使用高渗盐水滴眼、糖皮质激素眼液及营养角膜药物，严重角膜内皮失代偿者需行角膜移植手术。四、术后管理4.1眼部用药抗生素滴眼液：术后使用左氧氟沙星滴眼液等，4次/日，持续1-2周，预防感染。糖皮质激素/非甾体类抗炎滴眼液：术后早期使用妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/日，根据眼部炎症反应逐渐减量，持续2-4周；或使用普拉洛芬滴眼液等非甾体类抗炎药物，减轻术后炎症反应。散瞳剂：对于术后炎症反应较重或合并葡萄膜炎病史的患者，可使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，1-2次/日，防止虹膜后粘连。4.2术后生活指导眼部护理：术后保持术眼清洁，避免揉眼、污水进入眼内，1周内避免眼部化妆、游泳，外出可佩戴墨镜减少光线刺激。日常活动：术后当天卧床休息，避免剧烈运动及重体力劳动，1个月内避免低头弯腰动作过大，防止人工晶状体移位；可适当进行散步等轻度活动，促进血液循环。饮食注意：术后清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含维生素、蛋白质的食物，促进伤口愈合，戒烟戒酒。4.3术后并发症处理术后感染：若出现眼痛、视力下降、结膜充血水肿等症状，需及时就医，确诊眼内炎后立即行玻璃体切割术联合玻璃体腔注药术，全身及局部使用敏感抗生素。眼压升高：术后短时间内眼压升高多与粘弹剂残留有关，可使用降眼压药物（如布林佐胺滴眼液），一般可自行缓解；若眼压持续升高，需排查青光眼等疾病，针对性治疗。人工晶状体移位：轻度移位若不影响视力，可观察随访；严重移位导致视力下降或复视，需行手术复位或更换人工晶状体。后发性白内障：术后数月至数年可能出现后囊膜混浊，影响视力，可行YAG激光后囊膜切开术，操作简单，效果显著。五、随访管理术后1天：检查视力、眼压、角膜情况、人工晶状体位置，评估手术切口愈合情况，调整用药方案。术后1周：复查视力、眼压、眼前节炎症反应，根据恢复情况减少糖皮质激素滴眼液用量。术后1个月：检查裸眼视力、矫正视力、角膜、人工晶状体位置，评估术后视觉质量，确认眼部恢复良好后停止局部用药。术后3个月：全面评估视觉功能，包括远视力、近视力、对比敏感度等，对于植入多焦点