(2023版)脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识核心要点

(2023版)脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识一、前言脊柱关节炎（Spondyloarthritis,SpA）是一组以中轴和/或外周关节、韧带和肌腱附着点炎症为主要特征的慢性炎症性疾病，包括强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）、放射学阴性中轴型SpA（nr-axSpA）、反应性关节炎（ReA）、银屑病关节炎（PsA）、炎症性肠病相关性关节炎（IBD-A）等亚型。我国SpA患病率约为0.3%-1.3%，其中AS患病率约0.3%，疾病进展可导致脊柱强直、关节畸形，严重影响患者生活质量。随着对SpA发病机制的深入研究，靶向药物（生物制剂与小分子靶向药物）已成为SpA治疗的核心手段。本共识基于2023年以来国内外最新临床研究证据、ASAS/EULAR指南更新及我国临床实践经验，旨在为国内临床医师提供SpA靶向药物治疗的规范化指导。二、SpA的定义与分类采用2009年ASAS中轴型SpA分类标准及2011年ASAS外周型SpA分类标准：中轴型SpA：分为放射学阳性中轴型SpA（即AS，骶髂关节炎≥2级双侧或3-4级单侧）和放射学阴性中轴型SpA（nr-axSpA，骶髂关节炎未达上述标准但存在中轴症状且伴SpA特征）；外周型SpA：以外周关节炎、附着点炎、指（趾）炎为主要表现，可伴或不伴中轴症状，包括PsA、ReA、IBD-A等亚型。三、治疗目标与总体原则3.1治疗目标短期目标：快速缓解炎症性疼痛、晨僵、关节肿胀等临床症状，改善躯体功能；长期目标：抑制疾病结构进展（如脊柱强直、关节破坏），预防关节畸形与残疾，改善生活质量，降低共病风险，减少药物不良反应；终极目标：实现临床缓解或低疾病活动度，即ASAS定义的临床缓解（BASDAI<2分且无单个领域活动度>1分）或低疾病活动度（BASDAI≤4分）。3.2总体原则早期诊断、早期治疗：对于中轴型SpA患者，一旦确诊且存在活动度证据（BASDAI≥4分或脊柱MRI提示炎症），应尽早启动靶向治疗；分层治疗：根据疾病亚型、活动度、预后因素、共病情况及患者意愿选择治疗方案；个体化治疗：兼顾疗效、安全性与患者依从性，定期评估并调整治疗方案；联合治疗：对于难治性患者，可考虑不同机制靶向药物联合或与传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）联合，但需严格评估安全风险。四、靶向药物的种类与临床应用4.1肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂TNF-α抑制剂是SpA治疗的经典靶向药物，适用于中轴型SpA（含AS、nr-axSpA）及外周型SpA患者，为ASAS/ACR/EULAR指南A级推荐药物。4.1.1常用药物与用法用量药物名称剂型用法用量阿达木单抗预充式注射剂40mg，皮下注射，每2周1次；中轴型SpA患者可首剂80mg负荷剂量依那西普注射用冻干粉/预充式注射剂25mg，皮下注射，每周2次；或50mg，每周1次英夫利昔单抗注射用冻干粉3-5mg/kg，静脉输注，第0、2、6周各1次，之后每8周1次赛妥珠单抗预充式注射剂400mg，皮下注射，第0、2、4周各1次，之后每2周200mg或每4周400mg戈利木单抗预充式注射剂50mg，皮下注射，每月1次；或100mg，每2个月1次4.1.2疗效特点中轴型SpA：12周时ASAS20应答率约60%-70%，ASAS40应答率约30%-40%；可显著改善脊柱MRI炎症信号，延缓脊柱强直进展（长期随访显示可减少新骨形成）；外周型SpA：对关节炎、附着点炎、指（趾）炎均有明确疗效，同时可改善PsA的皮肤银屑病损害及IBD-A的肠道炎症；优势人群：中轴症状突出、伴外周关节受累或附着点炎的患者，以及对非甾体抗炎药（NSAIDs）应答不佳或不耐受的患者。4.1.3安全性与注意事项感染风险：治疗前需筛查结核菌素试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎抗体（anti-HCV）；活动性结核、活动性乙肝/丙肝患者禁用；潜伏性结核患者需先予抗结核治疗4-6周后再启动TNF-α抑制剂；恶性肿瘤风险：长期使用可能轻度增加淋巴瘤、黑色素瘤风险，有恶性肿瘤病史者需谨慎评估；其他不良反应：注射部位反应（发生率约10%-20%）、输液反应（英夫利昔单抗常见）、肝酶升高、自身抗体产生等；停药原则：实现临床缓解持续1-2年且影像学无进展证据者，可尝试逐渐减量或停药，但需密切监测疾病活动度，复发后重启治疗仍有效。4.2白细胞介素-17（IL-17）抑制剂IL-17抑制剂是中轴型SpA治疗的一线靶向药物，尤其适用于TNF-α抑制剂应答不佳或不耐受的患者，为ASAS/ACR/EULAR指南A级推荐药物。4.2.1常用药物与用法用量药物名称剂型用法用量司库奇尤单抗预充式注射剂300mg，皮下注射，第0、1、2、3、4周各1次，之后每4周1次；体重<60kg患者可予150mg剂量依奇珠单抗预充式注射剂80mg，皮下注射，第0、2周各1次，之后每4周1次；首剂可予160mg负荷剂量布罗利尤单抗预充式注射剂210mg，皮下注射，第0、2、4周各1次，之后每4周1次；体重<90kg患者可予140mg剂量4.2.2疗效特点中轴型SpA：12周时ASAS20应答率约65%-75%，优于部分TNF-α抑制剂；可显著改善脊柱MRI炎症，抑制新骨形成，尤其对附着点炎、指（趾）炎症状更突出的患者疗效更优；外周型SpA：对PsA的关节炎、皮肤损害均有明确疗效，且可改善ReA的外周症状；优势人群：TNF-α抑制剂应答不佳或不耐受的患者，伴附着点炎、指（趾）炎或银屑病皮损的SpA患者。4.2.3安全性与注意事项感染风险：轻度增加念珠菌感染（如鹅口疮）风险，活动性念珠菌感染患者禁用；对潜伏性结核患者的安全性优于TNF-α抑制剂，但仍需筛查结核；炎症性肠病（IBD）风险：可能加重IBD病情，活动性IBD患者禁用，伴IBD的SpA患者应避免使用；其他不良反应：注射部位反应、上呼吸道感染（如咽炎、鼻炎）、头痛等，发生率较低；停药后复发：停药后疾病复发率略高于TNF-α抑制剂，复发后重启治疗仍有效。4.3白细胞介素-23（IL-23）抑制剂IL-23抑制剂为新型靶向药物，主要适用于PsA及伴银屑病皮损的SpA患者，为ASAS/ACR/EULAR指南B级推荐药物。4.3.1常用药物与用法用量药物名称剂型用法用量古塞奇尤单抗预充式注射剂100mg，皮下注射，第0、4周各1次，之后每8周1次乌司奴单抗预充式注射剂45mg（体重<100kg）或90mg（体重≥100kg），皮下注射，第0、4周各1次，之后每12周1次4.3.2疗效特点对PsA的外周关节炎、附着点炎、指（趾）炎及皮肤银屑病皮损均有显著疗效，尤其对中重度银屑病皮损患者的皮肤改善优于TNF-α抑制剂；对中轴型SpA患者的炎症性症状及MRI炎症信号有一定改善作用，但证据级别低于TNF-α抑制剂与IL-17抑制剂；优势人群：伴中重度银屑病皮损的SpA患者，TNF-α抑制剂或IL-17抑制剂应答不佳的PsA患者。4.3.3安全性与注意事项感染风险：轻度增加上呼吸道感染、带状疱疹风险，治疗前需筛查结核、乙肝/丙肝；恶性肿瘤风险：长期使用的安全性数据有限，有恶性肿瘤病史者需谨慎；其他不良反应：注射部位反应、头痛、腹泻等，耐受性良好；特殊人群：妊娠哺乳期患者的安全性数据不足，需充分评估后使用。4.4Janus激酶（JAK）抑制剂JAK抑制剂为小分子口服靶向药物，适用于中轴型SpA及外周型SpA患者，尤其适用于不能耐受注射类药物的患者，为ASAS/ACR/EULAR指南B级推荐药物。4.4.1常用药物与用法用量药物名称剂型用法用量托法替布片剂5mg，口服，每日2次；或11mg，口服，每日1次（缓释片）巴瑞替尼片剂2mg，口服，每日1次；或4mg，口服，每日1次（需评估血栓风险）乌帕替尼片剂15mg，口服，每日1次4.4.2疗效特点中轴型SpA：12周时ASAS20应答率约50%-60%，可快速缓解疼痛、晨僵症状，对TNF-α抑制剂应答不佳的患者仍有效；外周型SpA：对PsA的外周关节炎、指（趾）炎及ReA的外周症状有明确疗效；优势人群：不能耐受注射类靶向药物的患者，TNF-α抑制剂或IL-17抑制剂应答不佳的患者，伴IBD的SpA患者（托法替布、乌帕替尼对IBD有效）。4.4.3安全性与注意事项血栓风险：JAK抑制剂可能增加静脉血栓栓塞（VTE）风险，尤其是高剂量（如巴瑞替尼4mg/日）、合并血栓高危因素（如肥胖、吸烟、静脉血栓病史）的患者，需密切监测；感染风险：增加严重感染、带状疱疹、机会性感染风险，治疗前需筛查结核、乙肝/丙肝，活动性感染患者禁用；恶性肿瘤风险：长期使用可能增加淋巴瘤、肺癌风险，有恶性肿瘤病史者需谨慎；其他不良反应：血脂升高、肝酶升高、血细胞减少、胃肠道反应等；用药禁忌：严重肝功能不全、严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者禁用，妊娠哺乳期患者禁用。五、特殊人群的靶向治疗5.1老年SpA患者老年患者常伴多种共病（如高血压、糖尿病、冠心病）及器官功能减退，治疗前需全面评估安全性风险；优先选择安全性数据充分的药物，如TNF-α抑制剂中的依那西普、阿达木单抗，或JAK抑制剂中的托法替布（低剂量）；密切监测感染、心血管事件、肝肾功能变化，避免使用高剂量JAK抑制剂；无需常规调整剂量，但伴严重肾功能不全者需适当减量（如TNF-α抑制剂中的英夫利昔单抗）。5.2儿童与青少年SpA患者适用于≥6岁的幼年特发性关节炎伴附着点炎综合征（ERA）或幼年AS患者；首选TNF-α抑制剂（依那西普、阿达木单抗），为ASAS/PRES指南A级推荐；IL-17抑制剂司库奇尤单抗获批用于≥16岁的中轴型SpA患者；治疗前需筛查感染、生长发育情况，定期监测生长曲线、骨密度、肝肾功能；用法用量需根据体重调整（如依那西普0.4mg/kg，每周2次，最大剂量25mg/次）。5.3妊娠与哺乳期SpA患者妊娠期间：TNF-α抑制剂中的阿达木单抗、依那西普在妊娠中晚期可继续使用，英夫利昔单抗需在妊娠32周前停用（避免胎儿暴露）；IL-17抑制剂、JAK抑制剂的妊娠安全性数据不足，不推荐使用；实现临床缓解的患者可在妊娠前3-6个月逐渐停药；哺乳期：TNF-α抑制剂中的依那西普、阿达木单抗可少量分泌至乳汁，但目前未发现对婴幼儿的不良影响，可谨慎使用；其他靶向药物不推荐使用；避孕：使用IL-17抑制剂、JAK抑制剂的患者需严格避孕，停药后3-6个月方可妊娠。5.4合并IBD的SpA患者优先选择对IBD有效的靶向药物，如TNF-α抑制剂（阿达木单抗、英夫利昔单抗）、JAK抑制剂（托法替布、乌帕替尼）；IL-17抑制剂可能加重IBD病情，禁用；治疗期间需联合消化科医师共同管理，定期评估肠道炎症活动度（如粪钙卫蛋白、结肠镜检查）。5.5合并银屑病的SpA患者优先选择同时改善关节症状与皮肤皮损的药物，如IL-17抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗）、IL-23抑制剂（古塞奇尤单抗、乌司奴单抗）、TNF-α抑制剂（阿达木单抗、依那西普）；中重度银屑病皮损患者优先选择IL-17抑制剂或IL-23抑制剂；治疗期间联合皮肤科医师共同管理，定期评估银屑病皮损严重程度（如PASI评分）。六、疗效评估与治疗调整6.1疗效评估指标中轴型SpA评估指标：BASDAI（Bath强直性脊柱炎疾病活动指数）、BASFI（Bath强直性脊柱炎功能指数）、ASAS20/ASAS40应答、脊柱MRI（评估炎症与结构进展）、骶髂关节X线（评估结构破坏）；外周型SpA评估指标：DAS28（28个关节疾病活动指数）、SDAI（简化疾病活动指数）、附着点炎评分（MASES）、指（趾）炎评分；共病与生活质量评估：PsA患者需评估PASI评分，IBD患者需评估粪钙卫蛋白、结肠镜，所有患者需评估SF-36生活质量评分、疲劳评分。6.2评估频率启动靶向治疗后每3个月评估1次疾病活动度；实现临床缓解后每6个月评估1次；使用JAK抑制剂或TNF-α抑制剂的患者每3-6个月评估1次安全性指标（血常规、肝肾功能、血脂等）；中轴型SpA患者每2-3年复查1次骶髂关节X线，每1-2年复查1次脊柱MRI（活动期患者可适当缩短间隔）。6.3治疗调整策略应答良好：实现低疾病活动度或临床缓解持续6个月以上，可考虑维持原剂量治疗，或尝试逐渐减量（如TNF-α抑制剂延长给药间隔）；部分应答：治疗3个月后仅达到ASAS20应答但未达低疾病活动度，可考虑调整靶向药物剂量（如增加IL-17抑制剂剂量）或联合csDMARDs（如甲氨蝶呤）；无应答：治疗3个月后未达到ASAS20应答，需更换不同机制的靶向药物（如TNF-α抑制剂应答不佳者换用IL-17抑制剂或JAK抑制剂）；复发患者：停药或减量后出现疾病活动度升高（BASDAI≥4分），应重启原靶向治疗方案或调整为其他靶向药物。七、安全管理与监测方案7.1治疗前筛查感染筛查：结核菌素试验（TST）或IGRA、HBsAg、anti-HCV、HIV抗体、胸部X线片；恶性肿瘤筛查：病史询问、皮肤检查（排查黑色素瘤）、胸部CT（吸烟或肺癌高危患者）；实验室检查：血常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、自身抗体（ANA、RF）；心血管风险评估：血压、体重指数（BMI）、吸烟史、心血管病史。7.2治疗期间监测监测项目监测频率血常规、肝肾功能、血脂启动治疗后每1-3个月1次，稳定后每6个月1次；JAK抑制剂需每3个月1次ESR、CRP每3