(2023版)中国血脂管理指南核心要点

(2023版)中国血脂管理指南一、前言为进一步规范我国血脂异常管理，有效防控动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），在2016版指南基础上，结合近年来国内外血脂领域的循证医学证据和临床实践经验，修订形成《2023版中国血脂管理指南》。本指南针对中国人群的血脂特点和ASCVD发病风险，明确了血脂异常的筛查、评估、分层管理及干预策略，为临床医师提供科学、实用的诊疗依据，以降低我国ASCVD的发病率和死亡率。二、血脂异常的筛查与评估（一）筛查对象ASCVD患者及其高危人群，包括急性冠脉综合征、心肌梗死、稳定型心绞痛、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等。高血压、糖尿病、肥胖（BMI≥28kg/m²）、吸烟、早发心血管病家族史（男性<55岁、女性<65岁发病）人群。40岁及以上男性和绝经后女性。血脂异常高危的儿童青少年（父母或直系亲属有早发ASCVD或高胆固醇血症，或自身存在肥胖、高血压等）。（二）筛查频率ASCVD极高危/高危人群：每3-6个月复查1次血脂。中危人群：每6-12个月复查1次血脂。低危人群：每1-2年复查1次血脂。儿童青少年：有高危因素者每1-2年筛查1次，无高危因素者可在青春期（12-18岁）筛查1次。（三）血脂检测指标常规检测指标包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；推荐检测载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp(a)]作为血脂管理的补充指标，其中Lp(a)升高（≥300mg/L）是ASCVD的独立危险因素。三、血脂异常的分类与ASCVD危险分层（一）血脂异常的分类1.按病因分类原发性血脂异常：多由遗传缺陷与环境因素共同作用导致，如家族性高胆固醇血症（FH）、家族性混合型高脂血症等，占血脂异常的大部分。继发性血脂异常：由其他疾病或药物引起，常见病因包括糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肾脏病、肝脏疾病，以及糖皮质激素、利尿剂等药物。2.按表型分类高胆固醇血症：TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L。高甘油三酯血症：TG≥2.3mmol/L。混合性高脂血症：TC≥6.2mmol/L且TG≥2.3mmol/L。低高密度脂蛋白胆固醇血症：HDL-C<1.0mmol/L（男性）或<1.3mmol/L（女性）。（二）ASCVD危险分层与血脂目标值危险分层LDL-C目标值非HDL-C目标值极高危<1.4mmol/L，且较基线降低≥50%<2.2mmol/L高危<1.8mmol/L，且较基线降低≥50%<2.6mmol/L中危<2.6mmol/L<3.4mmol/L低危<3.4mmol/L<4.2mmol/L注：极高危人群包括确诊ASCVD者、FH患者且合并ASCVD或其他危险因素、糖尿病合并靶器官损害或多个危险因素等；高危人群包括高血压合并2个以上其他危险因素、糖尿病无靶器官损害等。四、生活方式干预：血脂管理的基础（一）合理膳食限制饱和脂肪酸摄入：饱和脂肪酸供能比<总能量的7%，减少肥肉、黄油、棕榈油等摄入。避免反式脂肪酸：减少人造奶油、起酥油、油炸食品、加工零食等摄入。增加膳食纤维：每日摄入25-30g膳食纤维，多吃全谷物、蔬菜、水果、豆类。控制胆固醇摄入：每日胆固醇摄入<300mg，ASCVD高危人群<200mg，避免动物内脏、鱼子、蟹黄等。优化蛋白质来源：优先选择鱼类（尤其是深海鱼）、禽肉、豆制品，减少红肉摄入。（二）规律运动有氧运动：每周累计150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车），每次30分钟以上，每周5-7天。力量训练：每周2-3次抗阻训练，如哑铃、俯卧撑、深蹲，每次20-30分钟，重点锻炼大肌群。减少久坐：每小时起身活动5-10分钟，避免连续久坐超过2小时。（三）控制体重维持BMI在18.5-23.9kg/m²范围内；男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。若超重或肥胖，可通过膳食与运动结合，每月减重0.5-1kg，逐步达到目标体重。（四）戒烟限酒戒烟：完全戒烟，避免被动吸烟，可借助戒烟药物、心理咨询等方式提高戒烟成功率。限酒：建议不饮酒，若饮酒需严格限制量，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，避免高度酒和空腹饮酒。五、药物治疗：血脂达标的核心手段（一）他汀类药物他汀类是血脂管理的首选药物，通过抑制胆固醇合成限速酶（HMG-CoA还原酶）降低LDL-C水平，同时可轻度降低TG、升高HDL-C。常用药物与起始剂量：阿托伐他汀10-20mg/日、瑞舒伐他汀5-10mg/日、辛伐他汀20-40mg/日、普伐他汀40mg/日等。强化他汀治疗：对于ASCVD极高危人群，若基线LDL-C≥2.6mmol/L，可直接启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/日、瑞舒伐他汀20mg/日），使LDL-C较基线降低≥50%。不良反应监测：他汀常见不良反应为肝酶升高（ALT/AST>3倍正常上限需停药）、肌痛肌炎（肌酸激酶CK>10倍正常上限需停药），极少数会发生横纹肌溶解。（二）依折麦布依折麦布通过抑制肠道胆固醇吸收降低LDL-C，可使LDL-C降低15%-20%，与他汀联合使用可进一步降低LDL-C15%-20%。适合他汀不耐受、他汀单药治疗不达标、FH患者，起始剂量为10mg/日，不良反应轻微，主要为胃肠道不适。（三）PCSK9抑制剂PCSK9抑制剂是一种新型降脂药物，通过抑制PCSK9与LDL受体结合，增加LDL受体数量，强效降低LDL-C（可达50%-70%）。适用人群：ASCVD极高危人群经他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍不达标；FH患者尤其是纯合子FH；他汀或依折麦布不耐受的极高危人群。常用药物：依洛尤单抗140mg每2周1次皮下注射，或420mg每月1次皮下注射；阿利西尤单抗75mg每2周1次皮下注射，基线LDL-C≥2.6mmol/L者可起始150mg每2周1次。不良反应：主要为注射部位反应（红肿、疼痛），发生率较低，无明显肝酶、肌酶异常。（四）贝特类药物贝特类通过激活PPARα降低TG水平（可达30%-50%），轻度升高HDL-C，适用于高甘油三酯血症（TG≥2.3mmol/L）尤其是TG≥5.6mmol/L以预防急性胰腺炎。常用药物：非诺贝特200mg/日、苯扎贝特400mg/日。注意事项：与他汀联合使用时需监测肌酶，避免他汀大剂量联合贝特，优先选择非诺贝特；禁用于严重肝肾功能不全、胆囊疾病患者。（五）Omega-3脂肪酸高纯度Omega-3脂肪酸（EPA+DHA≥85%）可降低TG20%-30%，适用于高甘油三酯血症患者，尤其是TG≥5.6mmol/L者。常用剂量为1-4g/日，不良反应主要为胃肠道不适、鱼腥味，与他汀联合使用安全性良好。（六）其他药物胆酸螯合剂：如考来烯胺、考来替泊，通过结合肠道胆酸降低LDL-C，适用于他汀不耐受的患者，不良反应为胃肠道不适、便秘。PCSK9抑制剂的小干扰RNA药物：如英克西兰，每6个月皮下注射1次，患者依从性更高，已在国内获批用于ASCVD或FH患者。六、特殊人群的血脂管理（一）ASCVD患者ASCVD患者均为极高危人群，需强化降脂治疗，LDL-C目标值<1.4mmol/L且较基线降低≥50%。若基线LDL-C<1.4mmol/L，仍需维持LDL-C较基线降低≥50%。优先启动他汀联合依折麦布治疗，若仍不达标，加用PCSK9抑制剂。急性冠脉综合征患者应在入院24小时内检测血脂，尽早启动降脂治疗。（二）糖尿病患者糖尿病合并ASCVD或靶器官损害（如蛋白尿、视网膜病变）：极高危，LDL-C<1.4mmol/L且较基线降低≥50%。糖尿病≥40岁或合并1个以上ASCVD危险因素：高危，LDL-C<1.8mmol/L且较基线降低≥50%。糖尿病<40岁无其他危险因素：中危，LDL-C<2.6mmol/L。治疗首选他汀类药物，若TG≥5.6mmol/L，需加用贝特或Omega-3脂肪酸预防急性胰腺炎。（三）慢性肾脏病（CKD）患者CKD3-5期（未透析）或透析患者：若合并ASCVD或糖尿病，为极高危，LDL-C<1.4mmol/L；若未合并上述情况，为高危，LDL-C<1.8mmol/L。治疗首选他汀联合依折麦布，避免使用大剂量他汀，CKD4-5期患者慎用贝特类，避免加重肾功能损害。（四）老年人（≥75岁）老年人血脂管理需个体化，权衡降脂获益与风险：若合并ASCVD或极高危因素，应启动降脂治疗，LDL-C目标值<1.4mmol/L，优先选择中等强度他汀，如阿托伐他汀10mg/日、瑞舒伐他汀5mg/日，必要时联合依折麦布。无ASCVD的老年人，若LDL-C>4.9mmol/L或合并糖尿病，可考虑中等强度他汀治疗。密切监测不良反应，尤其是肝酶、肌酶及认知功能变化，避免高强度他汀。（五）儿童青少年儿童青少年血脂异常以生活方式干预为主，若FH患者或TG≥5.6mmol/L经生活方式干预无效，可考虑药物治疗：FH儿童（≥8岁）：可起始中等强度他汀治疗，如普伐他汀10-20mg/日，需在儿科医师指导下进行。高甘油三酯血症儿童（≥10岁）：TG≥5.6mmol/L可选用贝特类药物，如非诺贝特。（六）妊娠期女性妊娠期禁用他汀类、贝特类、PCSK9抑制剂等降脂药物，避免对胎儿发育造成影响。若血脂严重升高，可在医师指导下使用胆酸螯合剂（如考来烯胺），产后再根据血脂情况调整治疗方案。七、随访与监测：血脂管理的关键环节（一）生活方式干预的随访开始生活方式干预后，每3-6个月复查血脂，若血脂达标，可延长至每6-12个月复查1次；若未达标，需强化生活方式干预，调整膳食、运动方案，并增加随访频率至每2-3个月1次。（二）药物治疗的随访初始用药或调整剂量后4-6周复查血脂、肝酶、肌酶，评估疗效与安全性。若血脂达标且无不良反应，可每6-12个月复查1次血脂，每年复查1-2次肝酶、肌酶。若血脂未达标，需调整药物剂量或联合其他降脂药物，