(2024版)《中国糖尿病防治指南》核心要点

(2024版)《中国糖尿病防治指南》前言本指南基于国内外最新循证医学证据，结合中国糖尿病流行病学特点、疾病负担及临床实践需求修订而成，旨在为各级医疗卫生机构的临床医师、公共卫生人员及糖尿病相关从业者提供科学、规范的糖尿病防治指导，推动糖尿病防控工作的同质化、个体化与精准化，降低糖尿病的发病率、致残率与死亡率，提升糖尿病患者的生存质量与预期寿命。一、糖尿病的诊断与分型1.1诊断标准糖尿病的诊断需结合临床表现与实验室检查结果，满足以下任意1项即可确诊：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）；空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dL）；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）；糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，检测方法需符合标准化要求。对于无典型症状者，需择日重复检测以确认诊断。1.2糖尿病分型1型糖尿病（T1DM）：因胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，包括自身免疫性与特发性亚型，多见于儿童与青少年，起病急，症状典型，易发生酮症酸中毒。2型糖尿病（T2DM）：以胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足为主要病理生理特征，占糖尿病患者总数的90%以上，多发生于成人，起病隐匿，早期可无明显症状，常合并肥胖、高血压、血脂异常等代谢紊乱。特殊类型糖尿病：涵盖胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品诱导、感染、免疫介导的罕见类型、其他与糖尿病相关的遗传综合征等亚型。妊娠糖尿病（GDM）：指妊娠期间首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常，不包括孕前已诊断糖尿病的患者（即糖尿病合并妊娠）。二、糖尿病的筛查与风险评估2.1筛查对象一般人群：推荐从40岁开始，每3年进行1次糖尿病筛查；具有中国糖尿病风险评分≥25分者，需提前筛查。高危人群：包括有糖尿病前期史、年龄≥40岁、超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡，中心性肥胖：男性腰围≥90cm，女性≥85cm）、一级亲属有糖尿病家族史、高血压（血压≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治疗、冠心病或脑血管疾病史、多囊卵巢综合征患者、长期接受糖皮质激素治疗、静坐生活方式等人群，需每年进行1次筛查。2.2筛查方法首选OGTT，条件不允许时可采用空腹血糖或HbA1c检测；对于空腹血糖6.1~<7.0mmol/L或OGTT2小时血糖7.8~<11.1mmol/L的糖尿病前期人群，需每年随访监测血糖变化。2.3风险评估工具推荐使用中国糖尿病风险评分表，结合年龄、BMI、腰围、性别、糖尿病家族史、高血压史、高甘油三酯血症史7项指标评估个体患糖尿病的风险，评分≥25分提示为糖尿病高风险人群。三、糖尿病的综合治疗原则3.1健康生活方式干预健康生活方式是糖尿病防治的基础，需贯穿疾病管理全程：饮食干预：根据个体化需求计算每日总热量，碳水化合物占总热量的50%~60%，优先选择低升糖指数食物；蛋白质占15%~20%，其中优质蛋白质占50%以上；脂肪占20%~30%，限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸摄入。每日膳食纤维摄入量≥14g/1000kcal，戒烟限酒，限制添加糖摄入（每日不超过25g）。运动干预：每周累计进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳等），每次运动30分钟以上，每周进行2~3次抗阻运动；避免空腹运动，运动前后监测血糖，预防低血糖。体重管理：超重或肥胖患者需通过饮食与运动将BMI控制在24kg/㎡以下，男性腰围<90cm，女性<85cm；消瘦患者需调整饮食结构，适当增加热量摄入，维持合理体重。3.2血糖控制目标实施个体化血糖控制目标：一般成人患者：HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；老年患者（≥65岁）：根据健康状况分层管理，健康良好者HbA1c<7.5%，健康中等者<8.0%，健康较差者<8.5%，避免严重低血糖；妊娠糖尿病患者：空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1小时血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L；糖尿病合并急性并发症或重症感染患者：可适当放宽血糖控制目标，避免血糖过高或过低影响病情恢复。3.3降糖药物治疗在生活方式干预基础上，血糖未达标的患者需启动药物治疗：口服降糖药：包括双胍类（如二甲双胍，为T2DM一线首选药物）、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂等，需根据患者的血糖特点、合并症、耐受性等选择合适药物。注射类药物：包括胰岛素（基础胰岛素、餐时胰岛素、预混胰岛素等）、GLP-1受体激动剂（兼具降糖、减重、心血管保护作用，推荐用于合并ASCVD或高风险、慢性肾病的T2DM患者）、SGLT2抑制剂（具有降糖、减重、心血管及肾脏保护作用，推荐用于合并ASCVD、慢性肾病或心力衰竭的T2DM患者）。个体化治疗方案：T1DM患者需终身胰岛素替代治疗；T2DM患者需根据病情进展调整治疗方案，必要时联合多种药物或启动胰岛素治疗。3.4其他代谢指标管理血压控制：一般患者血压目标<130/80mmHg，老年或合并严重冠心病患者可放宽至<140/90mmHg；首选ACEI或ARB类药物，合并蛋白尿者需将血压控制在<130/80mmHg以下。血脂控制：首选他汀类药物，LDL-C目标值：合并ASCVD患者<1.8mmol/L，未合并ASCVD但有高危因素者<2.6mmol/L，一般患者<2.6mmol/L；TG≥2.3mmol/L时可联合贝特类或高纯度鱼油治疗。体重管理：维持BMI在18.5~23.9kg/㎡之间，腰围达标。3.5抗血小板治疗合并ASCVD的糖尿病患者，需长期服用阿司匹林（75~100mg/日）进行二级预防；无ASCVD但具有高危因素（年龄≥50岁，合并至少1项其他危险因素：高血压、血脂异常、吸烟、早发冠心病家族史、慢性肾病）的患者，可考虑服用阿司匹林进行一级预防，需评估出血风险。四、糖尿病急性并发症的防治4.1低血糖诊断标准：血糖≤3.9mmol/L，可表现为心慌、出汗、手抖、饥饿感、意识障碍等症状，严重者可导致昏迷。处理措施：立即给予15~20g葡萄糖类食物（如半杯果汁、3块方糖），15分钟后复测血糖，若仍未达标则重复处理；严重低血糖昏迷者需静脉注射50%葡萄糖溶液20~40mL，必要时持续静脉滴注葡萄糖。预防措施：规律饮食与运动，个体化调整降糖药物剂量，避免药物过量，定期监测血糖，随身携带糖果及糖尿病识别卡。4.2糖尿病酮症酸中毒（DKA）诱因与表现：常见诱因包括感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、应激状态等；表现为恶心呕吐、腹痛、呼吸深快、呼气有烂苹果味、脱水、意识障碍等。治疗原则：尽快补液以纠正脱水状态，首选生理盐水；小剂量胰岛素持续静脉滴注以抑制酮体生成；纠正电解质紊乱（主要是低钾血症）；去除诱因，防治并发症。4.3高渗高血糖综合征（HHS）特点：多见于老年T2DM患者，起病隐匿，以严重高血糖（血糖≥33.3mmol/L）、高渗透压、脱水为主要特征，无明显酮症酸中毒；病死率较高，需早期识别与治疗。治疗原则：快速补液纠正脱水，注意避免脑水肿；小剂量胰岛素静脉滴注控制血糖；纠正电解质紊乱；去除诱因，加强护理。五、糖尿病慢性并发症的防治5.1糖尿病肾病筛查与诊断：每年检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）与估算肾小球滤过率（eGFR）；UACR≥30mg/g或eGFR<60mL/min/1.73㎡提示存在肾脏损伤，结合病史可诊断糖尿病肾病。治疗措施：严格控制血糖、血压（首选ACEI/ARB类药物）；限制蛋白质摄入（0.8g/kg/日，肾功能不全者进一步限制至0.6~0.8g/kg/日）；避免使用肾毒性药物；进展至终末期肾病者需行肾脏替代治疗（透析或肾移植）。5.2糖尿病视网膜病变筛查与分级：T1DM患者起病5年后、T2DM患者确诊时即需进行首次眼底检查，之后每年复查1次；根据病变程度分为非增殖期与增殖期视网膜病变。治疗措施：严格控制血糖、血压、血脂；非增殖期病变可给予药物治疗与定期随访，增殖期病变需及时行激光光凝治疗，合并黄斑水肿者可行抗VEGF药物注射或手术治疗。5.3糖尿病神经病变筛查与诊断：每年进行1次神经病变筛查，包括足部感觉、温度觉、振动觉、踝反射等检查；结合病史与电生理检查明确诊断。治疗措施：严格控制血糖；给予甲钴胺、α-硫辛酸等药物营养神经、改善氧化应激；针对神经病理性疼痛可选用普瑞巴林、加巴喷丁等药物缓解症状。5.4糖尿病下肢动脉病变与足病下肢动脉病变筛查：每年检测踝肱指数（ABI），ABI<0.9提示存在下肢动脉病变；表现为下肢发凉、间歇性跛行、静息痛等症状。糖尿病足病防治：每日检查足部皮肤，保持足部清洁干燥，选择合适鞋袜；控制血糖、血压、血脂；合并感染时需及时给予抗感染治疗，严重者需行手术干预；对于下肢动脉狭窄患者，可行血管介入或旁路手术治疗。5.5心血管疾病糖尿病患者是心血管疾病的高危人群，需定期进行心电图、心脏超声等检查；治疗上需严格控制血糖、血压、血脂，给予抗血小板治疗，必要时行冠脉介入或手术治疗，以降低心血管事件的发生风险。六、特殊人群的糖尿病管理6.1儿童和青少年糖尿病以T1DM为主，需终身胰岛素治疗，制定个体化血糖控制目标（HbA1c<7.5%，避免低血糖）；加强生活方式干预与糖尿病教育，关注生长发育情况；定期筛查慢性并发症。6.2老年糖尿病实施分层管理，优先预防低血糖与急性并发症，避免过度降糖；简化治疗方案，选择低血糖风险低的药物；关注合并症与多重用药情况，定期评估认知功能与生活自理能力。6.3妊娠与产后糖尿病糖尿病合并妊娠：孕前需优化血糖控制（HbA1c<6.5%），孕期使用胰岛素控制血糖，密切监测母婴健康；妊娠糖尿病：首选饮食与运动干预，血糖不达标时启动胰岛素治疗；产后6~12周进行OGTT复查，之后每1~3年进行1次糖尿病筛查。6.4糖尿病合并感染感染是糖尿病的常见并发症，需早期识别、积极抗感染治疗，同时加强血糖管理，必要时静脉使用胰岛素控制血糖；常见感染部位包括肺部、泌尿系、皮肤软组织等，需根据感染部位与病原菌培养结果选择合适的抗生素。6.5围手术期糖尿病管理术前需评估血糖水平与手术风险，将空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，随机血糖<10.0mmol/L；择期手术患者术前需调整降糖药物方案，停用长效口服降糖药，改用胰岛素控制血糖；术中密切监测血糖，根据手术类型与血糖水平调整胰岛素剂量；术后尽早恢复饮食，逐步过渡至常规降糖治疗方案。七、糖尿病的健康管理与教育7.1糖尿病教育的内容与形式教育内容包括糖尿病的病因、症状、并发症、治疗方案、自我管理技能（血糖监测、胰岛素注射、饮食与运动调整）等；教育形式包括个体化指导、小组课程、线上平台教育等