(2024版)腹股沟疝诊疗指南核心要点

2024版腹股沟疝诊疗指南一、概述腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的包块，俗称“疝气”。腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区域，根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种，斜疝占腹股沟疝的95%左右，多见于儿童及青壮年，直疝多见于老年男性。流行病学：成年人腹股沟疝的发病率约为1-5‰，男性发病率显著高于女性，男女比例约为15:1。随着年龄增长，发病率逐渐升高，60岁以上老年男性发病率可高达10‰。腹股沟疝是普外科最常见的疾病之一，约占全部腹外疝的90%。病因病理：腹股沟疝的发生主要与腹壁强度降低和腹内压增高两大因素有关。腹壁强度降低：包括先天性因素和后天性因素。先天性因素如腹膜鞘状突未闭、腹股沟区解剖结构缺陷（如腹横筋膜发育不全、松弛）；后天性因素包括手术切口愈合不良、年老体弱肌肉萎缩、慢性疾病导致的腹壁肌肉退行性变、肥胖导致的腹壁张力减弱等。腹内压增高：是腹股沟疝发生的重要诱因，常见原因有慢性咳嗽（如慢性支气管炎、肺气肿）、长期便秘、前列腺增生导致的排尿困难、重体力劳动、妊娠、腹水、腹腔肿瘤等。持续的腹内压增高可使腹腔内脏器通过腹壁薄弱区突出形成疝。二、诊断（一）临床表现1.腹股沟区肿块：多数患者以腹股沟区出现可复性肿块为首发症状。肿块通常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，体积逐渐增大，平卧休息或用手轻轻推送可回纳腹腔，肿块消失。早期肿块较小，仅在患者站立或腹压增高时出现，平卧后消失，容易被忽视。2.局部不适：部分患者可出现腹股沟区坠胀感、隐痛或牵拉痛，尤其是在体力劳动或长时间站立后症状加重，休息后可缓解。3.嵌顿或绞窄表现：当疝内容物（如肠管、大网膜）被疝环卡住不能回纳时，称为嵌顿疝，患者可出现腹股沟区肿块突然增大、疼痛加剧，肿块不能回纳，伴恶心、呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状。若嵌顿时间较长，可导致疝内容物血运障碍，发展为绞窄疝，出现肠坏死、穿孔，甚至感染性休克，危及生命（二）体格检查站立位检查：嘱患者站立，暴露腹股沟区，可见局部隆起或肿块。嘱患者咳嗽，肿块可增大，有时可触及冲击感。平卧回纳试验：患者平卧，用手将肿块向腹腔方向推送，肿块可消失，回纳后用手指通过阴囊皮肤伸入腹股沟管浅环，可感觉到浅环扩大，嘱患者咳嗽时指尖有冲击感（咳嗽冲击试验阳性）。透光试验：用手电筒照射肿块，腹股沟疝肿块透光试验阴性，而鞘膜积液肿块透光试验阳性，可用于鉴别诊断。直疝与斜疝鉴别：斜疝肿块多呈梨形，可进入阴囊，回纳后压住深环，患者咳嗽时肿块不再突出；直疝肿块呈半球形，不进入阴囊，回纳后压住深环，咳嗽时肿块仍可突出。（三）影像学检查超声检查：是腹股沟疝首选的影像学检查方法，具有无创、便捷、经济的优点。可明确肿块的性质，判断是否为疝，确定疝的类型及内容物，尤其是对于难以触及的肿块、肥胖患者或复发疝的诊断具有重要价值。CT检查：可清晰显示腹股沟区的解剖结构，评估疝的类型、疝囊大小、内容物及周围组织的关系，对于复杂疝（如复合疝、复发疝）、嵌顿疝或绞窄疝的诊断和术前评估具有重要意义，可为手术方案的制定提供依据。磁共振成像（MRI）：仅用于极少数疑难病例，对软组织分辨力高，可更清晰地显示腹股沟区的细微结构。三、治疗（一）非手术治疗非手术治疗仅适用于特定人群，不能达到治愈目的，主要用于缓解症状或延缓病情进展。1岁以下婴幼儿：婴幼儿腹肌可随身体生长逐渐强壮，腹股沟疝有自愈的可能，可暂不手术，使用疝带压迫腹股沟管深环，防止疝块突出。年老体弱或伴有严重基础疾病（如严重心肺功能不全、恶性肿瘤晚期等）不能耐受手术者：可使用疝带或疝托，避免腹内压增高的因素，缓解症状，但长期使用疝带可能导致疝囊颈与疝内容物粘连，增加后续手术的难度和风险。（二）手术治疗手术是成人腹股沟疝唯一有效的治愈方法，手术的基本原则是高位结扎疝囊、加强或修补腹股沟管管壁。手术方式的选择应根据患者的年龄、身体状况、疝的类型、复发情况及手术者的经验等因素综合考虑。1.开放手术传统疝修补术：利用患者自身的腹壁组织进行修补，包括Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法等。此类手术的原理是将不同层次的组织缝合在一起，加强腹股沟管后壁或前壁，但手术存在一定张力，术后疼痛明显，恢复时间长，复发率较高（约10-15%），目前仅在基层医院或无补片使用条件时应用。无张力疝修补术：是目前成人腹股沟疝的主流手术方式，使用人工合成补片（如聚丙烯、聚酯、膨化聚四氟乙烯等材料）进行修补，无张力疝修补术可分为平片无张力疝修补术（Lichtenstein术）、疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow术）、巨大补片加强内脏囊手术（GPRVS）等。该手术方法张力小，术后疼痛轻，恢复快，复发率低（约1-3%），适用于大多数成人腹股沟疝患者，尤其是老年患者、复发疝患者。2.腹腔镜手术腹腔镜腹股沟疝修补术是一种微创手术方式，具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、美容效果好、并发症少等优点，尤其适用于双侧腹股沟疝、复发疝及肥胖患者。主要术式包括：经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）：通过腹腔入路，在腹膜前间隙放置补片，覆盖腹股沟区的所有潜在缺损（斜疝、直疝、股疝的疝环区域），修补范围大，复发率低。完全腹膜外疝修补术（TEP）：不进入腹腔，通过建立腹膜前间隙放置补片，避免了腹腔内操作，减少了腹腔并发症的发生，是目前腹腔镜疝修补术的首选术式之一。腹腔内网片植入术（IPOM）：直接将补片固定在腹腔内腹膜上，主要用于复发疝或腹腔内粘连严重的患者，但补片与腹腔内脏器直接接触，可能导致粘连性肠梗阻等并发症，目前应用较少。3.手术适应证与禁忌证适应证：除禁忌证外，所有成人腹股沟疝患者均应尽早手术治疗，尤其是嵌顿疝或绞窄疝患者，需急诊手术。禁忌证：严重心肺功能不全、未控制的糖尿病、局部皮肤感染或腹腔内感染、凝血功能障碍等不能耐受手术者；妊娠期腹股沟疝患者，除非发生嵌顿或绞窄，一般不建议手术，可在分娩后再行手术治疗。四、术后管理（一）并发症预防与处理出血与血肿：是术后常见的并发症，主要由于手术中止血不彻底或术后活动过度导致。术后应密切观察切口敷料有无渗血，阴囊有无肿胀。小的血肿可自行吸收，无需特殊处理；大的血肿可穿刺抽吸或切开引流。切口感染：主要与手术操作无菌原则不严格、患者合并糖尿病或低蛋白血症等有关。术后应保持切口敷料清洁干燥，定期换药。一旦发生切口感染，应及时拆除缝线，充分引流，根据细菌培养结果选用敏感抗生素治疗。阴囊血肿/水肿：由于腹股沟区与阴囊解剖位置相邻，手术创伤可导致渗出液积聚于阴囊，引起阴囊肿胀。术后可使用阴囊托托起阴囊，局部冷敷，促进肿胀消退，一般1-2周可自行吸收。补片排斥或感染：较为罕见，主要表现为切口红肿、渗液、疼痛，长期不愈合。一旦发生，需取出补片，加强换药及抗感染治疗。复发：术后复发率约为1-5%，主要与手术方式选择不当、补片放置位置不正确、术后腹内压增高未控制等有关。复发疝患者可再次手术，建议采用腹腔镜手术或无张力疝修补术。（二）康复指导活动指导：术后当日应卧床休息，可在床上活动下肢，预防深静脉血栓形成。术后次日可下床活动，但应避免剧烈运动、久站或重体力劳动，术后3个月内避免提重物、跑步、咳嗽等增加腹压的动作。饮食指导：术后6小时可进食流质饮食（如米汤、藕粉），逐步过渡到半流质饮食（如粥、面条），术后1-2天可恢复普通饮食。应多吃富含纤维素的食物（如蔬菜、水果、粗粮），保持大便通畅，避免便秘。生活方式调整：戒烟，避免吸烟引起的慢性咳嗽；积极治疗慢性支气管炎、前列腺增生、便秘等基础疾病，控制腹内压增高的因素；保持切口清洁干燥，术后7-10天拆线。五、随访术后随访对于评估手术效果、早期