(2025版)儿童支气管哮喘诊断与防治指南

中国前列腺癌诊疗指南（2024版）一、概述前列腺癌是男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，近年来在中国的发病率呈显著上升趋势，已位居男性恶性肿瘤发病率前列，死亡率亦逐年增高。前列腺癌的发病与年龄、家族遗传史、种族、肥胖、高脂饮食、雄激素暴露等因素密切相关：年龄：50岁以上男性发病率显著升高，70-80岁为发病高峰；家族史：一级亲属中有前列腺癌患者的男性，发病风险升高2-3倍；种族：黑人发病率最高，白人次之，黄种人相对较低，但中国近年来发病率已接近白人水平；生活方式：肥胖、长期高脂饮食、缺乏运动可能增加发病风险。前列腺癌起病隐匿，早期多无明显症状，部分患者因尿频、尿急、排尿困难等下尿路症状就诊，易被误诊为良性前列腺增生；晚期可出现骨痛、血尿、排便困难、下肢水肿等转移相关症状。二、前列腺癌筛查与早期诊断（一）筛查人群高危人群：50岁以上男性；45岁以上有前列腺癌家族史的男性；40岁时血清前列腺特异性抗原（PSA）≥1ng/ml的男性；一般风险人群：55-69岁男性，可根据个体意愿、预期寿命和健康状况决定是否筛查；不建议对70岁以上或预期寿命小于10年的男性进行常规筛查。（二）筛查方法血清PSA检测：作为首选筛查指标，总PSA（tPSA）≥4.0ng/ml为异常值，需进一步评估；tPSA在2.0-4.0ng/ml之间时，可结合游离PSA（fPSA）与tPSA比值（f/tPSA），若f/tPSA<0.16则需警惕前列腺癌;直肠指诊（DRE）：可发现前列腺结节、质地变硬等异常，与PSA检测联合使用可提高筛查敏感性;影像学检查：经直肠超声（TRUS）可作为辅助筛查手段，但单独使用敏感性较低；多参数磁共振成像（mpMRI）可用于PSA异常或DRE异常患者的进一步评估。（三）筛查频率高危人群每年筛查1次；一般风险人群每2年筛查1次；若连续2次tPSA<2.0ng/ml，可延长筛查间隔至3-5年。三、前列腺癌诊断流程（一）初步评估对筛查异常或有症状的患者，需完善以下检查：血清PSA检测：包括tPSA、fPSA、前列腺特异性抗原密度（PSAD）、前列腺特异性抗原速率（PSAV）;直肠指诊（DRE）：评估前列腺大小、质地、结节等;影像学检查：mpMRI是前列腺癌定位和风险分层的重要手段，可显示前列腺内可疑病灶；腹部盆腔CT可评估盆腔淋巴结转移情况；骨扫描（99mTc-MDP）用于筛查骨转移。（二）前列腺穿刺活检是前列腺癌确诊的金标准，指征如下：tPSA≥4.0ng/ml或DRE异常;tPSA在2.0-4.0ng/ml之间，且f/tPSA<0.16或PSAV>0.75ng/ml/年或PSAD≥0.15;mpMRI提示前列腺内有可疑病灶（PI-RADS评分≥3分）。穿刺方法包括经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（TRUS-Bx）和经会阴超声引导下前列腺穿刺活检，经会阴穿刺的感染风险更低，推荐作为首选；穿刺针数一般为10-12针，若mpMRI有可疑病灶，需增加靶向穿刺针数。（三）病理诊断Gleason评分：根据前列腺癌细胞的分化程度分为主要评分和次要评分，总和为Gleason总分，范围2-10分;分级分组：将Gleason评分对应为5个分级分组，分组越高，肿瘤恶性程度越高：分组1：Gleason6分（3+3）;分组2：Gleason7分（3+4）;分组3：Gleason7分（4+3）;分组4：Gleason8分（4+4、3+5、5+3）;分组5：Gleason9-10分（4+5、5+4、5+5）。（四）分期检查分期推荐检查项目局限性前列腺癌（T1-T2N0M0）mpMRI、腹部盆腔CT（可选）、骨扫描（仅高危患者）局部进展性前列腺癌（T3-T4N0M0）mpMRI、腹部盆腔CT、骨扫描转移性前列腺癌（任何T任何NM1）mpMRI、腹部盆腔CT、骨扫描，必要时行PET-CT（68Ga-PSMAPET-CT或18F-氟代胆碱PET-CT）四、前列腺癌治疗方案（一）局限性前列腺癌（T1-T2N0M0）风险分层治疗选择极低危主动监测：适用于Gleason评分6分、临床分期T1c、tPSA<10ng/ml、前列腺穿刺阳性针数≤3针且每针肿瘤占比≤50%的患者，每6个月复查PSA、DRE，每1-2年复查mpMRI，必要时重复穿刺；

前列腺癌根治术或近距离放疗：适合有治疗意愿的患者。低危主动监测：符合极低危扩展标准的患者;

前列腺癌根治术（开放、腹腔镜或机器人辅助）：适合预期寿命≥10年的患者;

近距离放疗：适合无法耐受手术或选择微创治疗的患者;

外照射放疗：作为备选方案。中危前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫：预期寿命≥10年的患者;

外照射放疗联合短期新辅助/辅助内分泌治疗（4-6个月）;

近距离放疗联合内分泌治疗（4-6个月）。高危前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫+长期辅助内分泌治疗（2-3年）;

外照射放疗+长期内分泌治疗（2-3年）;

新辅助内分泌治疗（3-6个月）联合根治术或放疗。（二）局部进展性前列腺癌（T3-T4N0M0）根治性治疗联合内分泌治疗：前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫+长期辅助内分泌治疗（2-3年），适用于可切除的T3期患者;外照射放疗+长期内分泌治疗（2-3年），适用于无法手术或拒绝手术的患者;新辅助内分泌治疗：对于肿瘤较大或侵犯范围较广的患者，可先进行3-6个月的新辅助内分泌治疗，缩小肿瘤体积后再行根治性治疗。（三）转移性前列腺癌1.转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）去势治疗（ADT）联合新型内分泌治疗：阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺或达罗他胺，适用于所有mHSPC患者，尤其是高瘤负荷患者;ADT联合多西他赛化疗：适用于高瘤负荷、体能状态良好的患者;单纯ADT：仅适用于低瘤负荷、体能状态较差或无法耐受联合治疗的患者。2.去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）新型内分泌治疗：阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺或达罗他胺，为一线治疗选择;化疗：多西他赛+泼尼松、卡巴他赛，适用于新型内分泌治疗失败或体能状态良好的患者;PARP抑制剂：奥拉帕利、鲁卡帕利或尼拉帕利，适用于携带BRCA1/2、ATM等同源重组修复（HRR）基因突变的患者;免疫治疗：帕博利珠单抗，适用于错配修复缺陷（dMMR）或高微卫星不稳定性（MSI-H）的患者;核素治疗：177Lu-PSMA-617，适用于PSMA表达阳性的mCRPC患者。（四）骨转移的处理骨改良药物：双膦酸盐（唑来膦酸）或地舒单抗，每3-4周使用1次，用于预防和治疗骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、骨痛等）;放疗：外照射放疗用于缓解局部骨痛，89Sr或223Ra核素治疗用于广泛骨转移患者;手术治疗：用于病理性骨折或脊髓压迫的紧急处理。五、随访管理（一）局限性/局部进展性前列腺癌术后/放疗后随访术后1年：每3个月复查PSA、DRE;术后1-3年：每6个月复查PSA、DRE，必要时复查腹部盆腔CT或骨扫描;术后3年以上：每年复查PSA、DRE，必要时复查影像学;放疗后随访：与术后随访类似，需注意监测放射性膀胱炎、直肠炎等并发症。（二）转移性前列腺癌随访每2-3个月复查PSA、肝肾功能、血常规;每3-6个月复查腹部盆腔CT、骨扫描;评估治疗不良反应，调整治疗方案;监测骨相关事件、尿路梗阻等并发症。（三）去势抵抗性前列腺癌随访每1-2个月复查PSA、肝肾功能、血常规;每2-3个月复查影像学，必要时行PET-CT;密切监测治疗不良反应，及时调整治疗方案。六、姑息治疗疼痛管理：遵循WHO三阶梯镇痛原则，轻度疼痛使用非甾体类抗炎药，中度疼痛使用弱阿片类药物，