经皮冠状动脉介入治疗指南（2025版）

经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）编写单位：中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发布载体：《中华心血管病杂志》2025年第7期前言自我国2016版经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南发布以来，PCI技术经历了快速普及、提升与发展阶段，已成为临床治疗冠心病的核心手段之一。近年来，国内外积累了大量高质量临床研究证据，PCI诊疗策略、技术方法及新药械应用不断迭代完善，欧美等地区也先后更新发布相关指南。为适应临床实践发展需求，规范我国PCI诊疗行为，严格手术指征，保障患者安全，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织国内相关领域专家，依据国内外最新临床研究成果，参考国际指南共识，结合我国临床实践特点，更新制定本指南。本指南涵盖PCI指征与风险评估、诊疗策略选择、核心技术操作、并发症防治、药物治疗及术后管理等关键环节，突出新技术、新药械的临床应用，明确推荐级别与证据水平（采用ACC/AHA新的细化标准），为我国各级医院心血管病医师、PCI术者提供科学、规范的临床诊疗参考，助力提升我国冠心病PCI诊疗整体水平，改善患者预后。第一章总则1.1指南目的与适用范围1.1.1目的规范经皮冠状动脉介入治疗的临床应用，明确诊疗指征、操作流程及管理要求，优化诊疗策略，降低并发症发生率，改善患者短期及长期预后，推动PCI诊疗的标准化、同质化发展。1.1.2适用范围本指南适用于我国各级医疗机构从事心血管疾病诊疗工作的医师（含内科、介入科、急诊科等），涵盖稳定性冠心病（SCAD）、非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）等各类冠心病的PCI诊疗全过程，包括术前评估、术中操作、术后管理及长期随访。1.2指南更新依据本指南以国内外最新发表的高质量临床研究、系统综述及Meta分析为核心依据，参考欧美最新PCI相关指南，结合我国专家主导完成的临床研究证据及临床实践经验，兼顾我国医疗资源分布特点，对2016版指南进行全面更新，重点完善PCI指征界定、技术规范及药物治疗方案，突出循证医学证据与临床实践的结合。1.3推荐级别与证据水平采用ACC/AHA新的细化推荐级别与证据水平标准，明确各推荐意见的临床适用性，便于临床医师结合患者个体情况合理应用。1.3.1推荐级别Ⅰ类：强烈推荐，有充分证据表明该诊疗措施可显著改善患者预后，临床应常规采用；Ⅱa类：中度推荐，证据支持该诊疗措施可改善患者预后，临床可优先考虑采用；Ⅱb类：弱推荐，证据提示该诊疗措施可能改善患者预后，需结合患者个体情况权衡后采用；Ⅲ类：不推荐，有充分证据表明该诊疗措施无益处甚至可能有害，临床应避免采用。1.3.2证据水平A级：证据来自多项随机对照试验（RCT）或Meta分析；B级：证据来自单项RCT或多项非随机对照研究；C级：证据来自专家共识、病例系列研究或临床经验。第二章PCI指征与风险评估2.1冠状动脉狭窄程度与PCI指征界定2.1.1显著狭窄的定义国际通用标准：目测非左主干冠状动脉狭窄≥70%、左主干狭窄≥50%，定义为显著狭窄；我国临床实践中，PCI的核心临床指征包括：①心肌缺血症状典型的显著狭窄（非左主干＞70%和/或左主干＞50%），PCI可有效缓解临床症状和/或改善患者预后；②心肌缺血症状不典型但存在严重狭窄（非左主干≥90%），可考虑PCI治疗。2.1.2临界病变的处理非左主干冠状动脉狭窄50%~70%视为临界病变，此类病变一般无PCI指征；但若存在负荷试验证实的心肌缺血证据，或经冠状动脉功能学检查（如FFR）、腔内影像学检查（如IVUS、OCT）证实病变存在缺血风险，可考虑PCI治疗。2.2不同类型冠心病的PCI指征2.2.1稳定性冠心病（SCAD）对于药物治疗效果不佳、存在明显心肌缺血症状（如典型心绞痛），且冠状动脉造影证实存在显著狭窄的患者，推荐PCI治疗（Ⅰ类，A级）；对于无症状但存在高危因素（如多支血管病变、左主干病变），且功能学检查证实心肌缺血的患者，可考虑PCI治疗（Ⅱa类，B级）；对于无心肌缺血证据的临界病变，不推荐常规PCI治疗（Ⅲ类，A级）。2.2.2非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）对于中高危NSTE-ACS患者（如GRACE评分＞140分、合并顽固性心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常等），推荐24小时内进行PCI治疗（Ⅰ类，A级）；对于低危NSTE-ACS患者，可先进行药物治疗及风险评估，根据患者症状及检查结果择期PCI治疗（Ⅱa类，B级）；对于无显著狭窄的NSTE-ACS患者，不推荐PCI治疗（Ⅲ类，A级）。2.2.3急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）对于发病12小时内的STEMI患者，推荐紧急PCI治疗（Ⅰ类，A级），优先实现梗死相关血管再灌注；对于发病12~24小时内、仍有缺血症状（如胸痛）或血流动力学不稳定的STEMI患者，可考虑紧急PCI治疗（Ⅱa类，B级）；对于发病超过24小时、无明显缺血症状的STEMI患者，不推荐常规紧急PCI治疗，可择期评估后决定是否PCI（Ⅱb类，C级）。2.3PCI术前风险评估2.3.1基础风险评估术前需全面评估患者年龄、性别、基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症、肾功能不全等）、既往心血管病史（心肌梗死、PCI史、搭桥史等）及心功能状态，明确患者整体风险水平。2.3.2评分工具应用推荐使用GRACE评分评估ACS患者的短期死亡风险，SYNTAX评分评估冠状动脉病变复杂程度，为PCI策略选择及预后判断提供依据（Ⅰ类，B级）；对于合并肾功能不全的患者，需计算估算肾小球滤过率（eGFR），评估对比剂肾病风险（Ⅰ类，A级）。2.3.3禁忌症评估明确PCI禁忌症：①严重肝肾功能不全，无法耐受手术及对比剂；②凝血功能障碍，存在活动性出血或出血倾向；③冠状动脉病变弥漫严重，PCI无法有效血运重建；④患者拒绝PCI治疗或无法配合手术。第三章PCI诊疗策略选择3.1血运重建策略选择3.1.1单支血管病变对于单支血管显著狭窄、症状典型的患者，优先选择PCI治疗（Ⅰ类，A级）；对于单支血管临界病变，优先进行功能学检查，根据检查结果决定是否PCI（Ⅰ类，B级）。3.1.2多支血管病变对于多支血管病变患者，需结合病变复杂程度、患者心功能状态及合并症，综合评估PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）的适用性：①病变相对简单（SYNTAX评分≤22分），推荐PCI治疗（Ⅰ类，A级）；②病变复杂（SYNTAX评分＞32分），推荐CABG治疗（Ⅰ类，A级）；③病变中等复杂（SYNTAX评分23~32分），可根据患者个体情况选择PCI或CABG（Ⅱa类，B级）。3.1.3左主干病变对于左主干显著狭窄患者，若合并多支血管病变且SYNTAX评分较高，推荐CABG治疗（Ⅰ类，A级）；若病变简单、患者无法耐受CABG，可考虑PCI治疗（Ⅱa类，B级），术后需加强抗栓治疗及长期随访。3.2手术时机选择3.2.1紧急PCI适用于STEMI发病12小时内、NSTE-ACS中高危患者，需在最短时间内完成血管再灌注，减少心肌坏死面积（Ⅰ类，A级）。3.2.2择期PCI适用于SCAD患者、低危NSTE-ACS患者及STEMI发病超过24小时无明显缺血症状的患者，术前需完善相关检查，优化药物治疗，择期完成手术（Ⅰ类，B级）。3.2.3分期PCI对于多支血管病变、手术时间过长或患者耐受度较差的患者，可采用分期PCI策略，先处理梗死相关血管或症状相关血管，后续择期处理其他病变血管（Ⅱa类，B级）。第四章PCI核心技术操作规范4.1动脉入路选择4.1.1首选入路经桡动脉入路作为PCI首选推荐（Ⅰ类，A级），其具有出血并发症少、患者恢复快、住院时间短等优势，适用于绝大多数PCI患者。4.1.2补充入路经尺动脉入路、远桡动脉入路可作为桡动脉入路的补充，适用于桡动脉解剖异常或穿刺失败的患者（Ⅱa类，B级）。4.1.3备选入路经股动脉入路为经典入路，适用于桡动脉入路无法实施的患者（如血管严重狭窄、畸形）；经肱动脉入路仅在经股、桡动脉均失败后选择，且需由独立术者年限＞5年的高年资PCI术者实施或指导实施（Ⅱb类，C级）。4.2冠状动脉腔内影像与功能检查4.2.1腔内影像学检查推荐在PCI术中常规使用腔内影像学检查（IVUS或OCT），用于评估病变性质、狭窄程度、支架贴壁情况，优化支架植入效果，降低术后再狭窄风险（Ⅰ类，A级）；对于临界病变，推荐使用腔内影像学检查明确病变严重程度，指导治疗决策（Ⅰ类，B级）。4.2.2功能学检查对于临界病变、多支血管病变，推荐使用FFR等功能学检查评估病变的缺血风险，避免过度治疗（Ⅰ类，A级）；对于左主干病变，可结合FFR结果优化血运重建策略（Ⅱa类，B级）。4.3支架植入术操作规范4.3.1支架选择优先选择药物洗脱支架（DES），适用于绝大多数PCI患者（Ⅰ类，A级）；对于血管直径＜2.25mm、病变长度＜8mm的小血管病变，可选择药物洗脱球囊（DEB）（Ⅱa类，B级）；对于出血风险极高、无法耐受长期抗栓治疗的患者，可考虑使用裸金属支架（BMS）（Ⅱb类，C级）。4.3.2操作要点支架植入前需充分预扩张，确保支架顺利通过病变部位；支架直径选择需与血管直径匹配（通常比血管直径大0.5~1.0mm），支架长度需覆盖整个病变段；支架植入后需进行后扩张，确保支架贴壁良好，无明显残余狭窄（Ⅰ类，A级）。4.4特殊病变PCI技术4.4.1钙化病变对于严重钙化病变，推荐使用旋磨术、激光消融术等预处理技术，改善病变顺应性，确保支架顺利植入（Ⅰ类，B级）；预处理后需通过腔内影像学检查评估病变改善情况，优化支架植入效果。4.4.2血栓病变对于ACS合并血栓的患者，可根据血栓负荷选择经导管血栓抽吸术，减少血栓负荷，降低远端栓塞风险（Ⅱa类，B级）；对于血栓负荷较轻的患者，可直接进行支架植入，无需常规血栓抽吸。4.4.3慢性完全闭塞病变（CTO）CTO-PCI需由经验丰富的高年资术者实施，术前需通过影像学检查明确病变特征，选择合适的介入策略（如正向开通、逆向开通），术后需加强抗栓治疗及随访（Ⅱa类，B级）。4.5机械循环辅助技术应用对于血流动力学不稳定（如心源性休克、严重心力衰竭）的PCI患者，推荐使用主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等机械循环辅助技术，维持患者生命体征，为PCI手术创造条件（Ⅰ类，B级）；对于高危PCI患者（如复杂多支血管病变、左主干病变），可预防性使用机械循环辅助技术，降低手术风险（Ⅱb类，C级）。第五章PCI并发症防治5.1总体防治原则PCI虽技术成熟，但从穿刺入路到术中操作全过程，均可能对血管及相关脏器造成损伤，引发严重并发症，威胁患者生命。临床需坚持“预防为主、早期识别、及时处理”的原则，术前充分评估风险，术中规范操作，术后密切监测，降低并发症发生率。5.2常见并发症防治5.2.1出血并发症①预防：术前评估出血风险，停用抗栓药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）至合适时间，术中规范操作，减少血管损伤；②处理：对于少量出血（如穿刺部位渗血），可局部压迫止血；对于严重出血（如消化道出血、颅内出血），需立即停用抗栓药物，给予止血治疗，必要时输血、介入栓塞或外科手术止血（Ⅰ类，A级）。5.2.2血栓与栓塞并发症①预防：术前、术中、术后规范使用抗栓药物，术中充分抗凝，避免支架内血栓形成；②处理：若发生支架内血栓，需立即进行紧急PCI，开通闭塞血管，加强抗凝、抗血小板治疗；若发生远端栓塞，需给予抗凝、抗血小板治疗，必要时介入取栓（Ⅰ类，A级）。5.2.3穿刺血管并发症包括血管夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘等，术前需评估血管条件，术中规范穿刺，术后正确压迫止血；对于血管夹层，若未影响血流，可密切监测，若出现血管狭窄或闭塞，需及时介入治疗；对于假性动脉瘤、动静脉瘘，轻者可压迫治疗，重者需介入栓塞或外科手术治疗（Ⅱa类，B级）。5.2.4对比剂并发症①预防：术前评估肾功能，对于肾功能不全患者，术前、术后充分水化，减少对比剂用量；②处理：若发生对比剂过敏，需立即给予抗过敏治疗（如肾上腺素、糖皮质激素等）；若发生对比剂肾病，需停用对比剂，给予水化、护肾治疗，必要时透析治疗（Ⅰ类，A级）。5.2.5其他并发症包括心肌穿孔、心包填塞、心律失常等，术中需密切监测患者生命体征及心电图，若发生心肌穿孔、心包填塞，需立即进行心包穿刺引流，必要时外科手术修补；若发生严重心律失常，需及时给予抗心律失常药物或电复律治疗（Ⅰ类，B级）。第六章药物治疗6.1抗栓治疗6.1.1抗血小板治疗①术前：ACS患者需立即口服阿司匹林300mg+P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷300~600mg、替格瑞洛180mg）负荷剂量（Ⅰ类，A级）；SCAD患者术前口服阿司匹林100mg，P2Y12受体拮抗剂负荷剂量根据患者出血风险调整；②术后：ACS患者推荐阿司匹林100mg/d长期服用，P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或氯吡格雷）服用12个月（Ⅰ类，A级）；SCAD患者推荐阿司匹林100mg/d长期服用，P2Y12受体拮抗剂服用6~12个月（Ⅰ类，B级）；对于出血风险极高的患者，可缩短P2Y12受体拮抗剂服用时间（Ⅱb类，C级）。6.1.2抗凝治疗①术中：常规使用普通肝素或低分子肝素抗凝，根据患者体重及肾功能调整剂量，维持活化凝血时间（ACT）在合适范围（Ⅰ类，A级）；②术后：ACS患者若出血风险较低，可给予低分子肝素抗凝2~4天（Ⅱa类，B级）；SCAD患者术后一般无需常规抗凝治疗。6.2其他药物治疗6.2.1他汀类药物所有PCI患者术后均推荐长期服用他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等），目标值为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L（Ⅰ类，A级）；对于无法耐受高强度他汀类药物的患者，可降低剂量或联合依折麦布等药物。6.2.2血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）对于合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室功能不全的PCI患者，推荐长期服用ACEI/ARB类药物，改善心功能，降低远期心血管事件风险（Ⅰ类，A级）。6.2.3β受体阻滞剂对于合并心绞痛、心肌梗死、心力衰竭或心律失常的PCI患者，推荐长期服用β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔等），控制心率、血压，改善预后（Ⅰ类，A级）；术后心率控制目标为静息心率55~60次/分钟。第七章术后管理与长期随访7.1术后短期管理7.1.1术后监测术后患者需在CCU或普通病房监测24~48小时，密切观察生命体征、心电图、穿刺部位情况，监测血常规、肝肾功能、心肌酶谱等指标，及时发现并发症（Ⅰ类，B级）。7.1.2饮食与活动术后2~4小时可少量饮水，逐渐过渡至清淡饮食，避免辛辣、油腻食物；经桡动脉入路患者术后即可下床活动，经股动脉入路患者术后卧床24小时，避免剧烈活动，防止穿刺部位出血。7.1.3出院评估出院前需评估患者症状、生命体征、心电图及相关检查指标，确认无并发症、病情稳定后可出院；出院时需向患者及家属告知药物服用方法、注意事项及随访时间。7.2长期随访7.2.1随访时间术后1个月、3个月、6个月、12个月需常规随访，之后每年随访1次；对于高危患者（如多支血管病变、左主干病变、支架内再狭窄史），需缩短随访间隔（Ⅰ类，B级）。7.2.2随访内容①临床评估：询问患者症状（如心绞痛、胸闷、气短等），检查生命体征、穿刺部位情况；②辅助检查：复查心电图、血常规、肝肾功能、血脂、心肌酶谱等，必要时复查冠状动脉造影、腔内影像学检查或功能学检查，评估支架通畅情况及病变进展（Ⅰ类，B级）；③药物调整：根据患者随访结果，调整抗栓、调脂等药物剂量，指导患者规范服药，避免自行停药或减药。第八章特殊人群PCI诊疗要点8.1老年患者（≥75岁）老年患者PCI需充分评估患者整体健康状况、合并症及出血风险，个体化选择诊疗策略；术中简化操作流程，减少对比剂用量，加强