医疗质量管理委员会管理路径-医疗质量管理委员会考核细则

医疗质量管理委员会管理路径

第一节基础管理

医疗质量管理委员会制度

一、成立以院长为主任委员、主管副院长为副主任委员的医疗质量管理委员会，委

员会成员由相关职能科室负责人、相关临床或医技科室负贡人、相关专业专家等组成。

负责本项工作的领导和管理工作。遇人事变动及时调整，或每两年进行一次人员调整，

并以医院文件形式下发。

二、院长为医疗安全的第一责任人。委员会在院长和分管院长的领导下进行工作，

负责完成医疗质量管理工作，对医疗质量进行综合评估，对医疗质量问题提出切实可行

的计划规划。

三、严格执行国家有关法律、法规和医院规章制度。定期组织医疗质量教育，组织

法律、法规讲座，并做到医务人员全员进行培训。

四、严格遵守医院规章制度，忠于职守，清正廉洁，尽职尽责，团结协作，确保工

作任务的完成。认真履行岗位职责，自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟

悉和了解各种管理指标，以及具体的考核标准0

五、制定各种医疗质量管控指标。指导医院各部门做好质量管理工作。照章办事，

加强联系，互通情报，及时反馈，防患未然，解决问题。

六、坚持以病人为中心的宗旨.改善提高医务人员服务理念和整体素质，提高服务

质量、改善服务态度。建立良好的医患关系，主动与患者进行沟通。正确处理医患纠纷，

主动做好解释工作，保障医患双方合法权益。

七、认真落实各项医疗核心制度。严格执行各种诊疗指南和技术操作规范。

八、各职能科室应结合本专业特点，制定质量管理方案，提高业务技术水平，强化

医疗质量意识，完善各种规章制度。

九、负责组织和实施对医院各部门进行定期督导检杳，对检杳情况提出整改措施和

意见，予以反馈并检查整改落实情况。

十、定期对检查结果进行分析、归纳、总结，讨论和审定各部门管理中存在的问题，

并召开专门会议进行评价、反馈、通报，达到持续改进的目的。对存在的共性问题和重

大问题提出处理意见或建议，提交院委会或院长办公会研究决定。

医疗质量管理制度

一、医院实行医疗质量院科两级三层管理制：决策层：即院长办公会和医院质量与

安全管理委员会。控制层：各专业管理委员会和各业务职能部门。执行层：即各科室/

病区主任、护士长及科室管理小组。

二、明确院长为医院质量与安全管理第一责任人，部门领导、科室主任为本部门和

本科室的第一责任人。各级监管组织配备专（兼）职人员，共同参与医疗安全督导、检

查、评价，负责安全管理工作。

三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质

量管理方案。质量管理方案的主要内容包括；制订质量管理目标、指标、计划、措施，

进行效果评价及信息反馈等C

四、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。医疗质量

与安全管理委员会要组织专题活动或会议，督导检查医疗质量管理相关制度、措施、目

标的落实执行情况，发现并纠正医疗活动过程中存在的问题、安全隐患：健全并完善医

疗工作相关制度和监管机制，定期听取医院业务职能部门的工作汇报，分析医院医疗工

作运行情况及医疗指标控制情况，评价阶段性医疗工作成果，对存在问题提出持续改进

建议。

五、医院业务职能部门（包括医疗、护理、感控、药学、门诊等）根据业务职责范

围制定相关质控方案和考评细则，采取措施落实阶段性重点工作。严格落实深入临床一

线查房制度，确保日常和节假日期间医疗工作正常、有序开展.定期分析、评价医疗运

行指标，并适时调整改进措施。质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报

告，定期逐级上报。

六、严格执行医疗、护理、院感、药事等部门各项核心制度。严格执行各种诊疗指

南和技术操作规范。职能部门、病区质控小组至少每月•次对本科室的医疗工作进行检

查，了解医疗核心制度落实情况、医疗指标完成情况、医疗环节存在的不足和医疗安全

隐患，并制定措施持续改进C

七、医疗质量监管（内容包括依法执'I人规章制度落实、医疗行为规范、医疗指标

运行、安全目标管理持续改进等）应注重医疗质量全程管理、医疗活动细节管理和医疗

过程环节管理；应注重制度、流程、规范、机制的形成和建立；应注重管理缺陷和医疗

安全隐患的排查和持续改进C

八、医疗质量监管应坚持运用PDCA工作方法和追踪检查法等科学管理匚具开展工

作，推进医疗质量、医疗服务、医疗安全的持续改进和提升，把医疗质量放在首位，把

质量管理纳入医疗管理的各个环节中。

九、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入科室评审。

十、通过督导、检查、分析、总结、反馈、通报、处理、整改，达到持续改进的目

的。

医疗质量管理委员会职责

一、医疗质量管理委员会在院长领导下，负责医疗质量管理工作；

二、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订医疗质量管理制度并组织实施；

三、组织开展医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本

机构质量管理信息：

四、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

五、组织开展质量检查司考核，提出奖惩意见；

六、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施:

七、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培

训制度，制订培训计划并监督实施;

八、收集、整理、分析医院质量管理信息资料，指导临床工作。

九、完成《医疗质量管理委员会制度》和《医疗质量管理制度》规定的各项任务。

医疗质量管理委员会组织机构

各科室管理

职能科室

医疗质量管理委小组

员会

医师定期考核各科室管

院委会管理委员会职能科室理小组

病案质量管理委

手术能力、麻醉

各科室管

员会与镇痛医师能力职能科室

评价委员会理小组

医疗质量管理委员会成员组成

管理委员会:

主任委员：院长

副主任委员：主管院长相关领导

成员：各职能科室科长、副科长各临床、医技科室主任、副主任各科室护士长

委员会下设办公室，医疗管理部门负责人兼任办公室主任

科室管理小组：

组长：科室主任（副主任）

副组长：副主任（护士长）、骨干

成员：科室其他医护人员（3-5人）

医疗质量管理工作流程

医疗质量管理方案

一、医疗质量管理目的：

提高医疗质量，保障医疗安全。以医疗质量为核心，以医疗安全为目的，提高医务

人员及全体职工素质。

二、医疗质量管理目标：

明确质量管理的任务、职责，制定各种质量管理指标，推进质量管理工作的全员参

与，完成质量管理目标的各项指标。

三、建立健全医疗质量管理组织体系：

形成院、科两级医疗质量管理组织架构，明确部门领导、科室主任为本部门和木科

室的第一责任人。确保政令畅通。

四、建立健全医疗质量管理制度体系：

建立完善各项制度、职责、方案、措施、流程和奖罚明细，制定各种工作预案，确

保各项工作有章可循。

五、建立健全医疗质量管理监测体系：

管理体系各级组织要根据制度体系各项规定，对全院各部门的质量管理进行有效的

监测检查，特别是医疗质量的重点部门医疗、护理、医院感染等部门进行质量定期检查、

考核，重点检杳法律法规、规章制度和核心制度执行情况。

六、严格落实医疗质量管理奖罚机制：

根据管理目标，落实奖优罚劣制度。检查考核的结果与个人的效益工资、职称晋升、

年度考核、劳动聘用等挂钩C

七、建立督导反馈整改提高良性循环：

对督导检查中发现的问题，及时反馈并提出改进意见及措施。定期对检查结果进行

分析、归纳、总结，讨论和审定各部门管理中存在的问题，并召开专门会议进行评价、

反馈、通报，对存在的共性问题和重大问题提出处理意见或建议，提交院委会或院长办

公会研究决定，达到持续改进的目的。

科室医疗管理责任目标

一、基础项目

1、床位使用率85〜93%。

2、床位周转次数＞23次/年。

3、择期手术患者术前平均住院日W3天。

4、平均住院天数W12天。

5、甲级病案合格率295%,无丙级病历。

6、住院危重患者抢救成功率285%。

7、危重病人护理合格率290%。

8、院内感染率或10%。

9、传染病报告率100%.

10、急救物品完好率IOJ%。

11、死亡病例均进行死因登记，报告率达到100%,及时率达100%。

12、大型设备检查阳性率270%。

13、公共卫生及指令性医疗救治任务完成率100%。

14、对口支援任务完成率100%。

15、入出院诊断符合率295%。

16、术前术后诊断符合率与95%。

17、临床与病理诊断符合率260%。

18、按临床路径管理出院人数占60%。

19、处方合格率295%,麻醉处方合格率100%。

20、“三基三严”培训合格率90%。

21、主任例会到会率290%。

22、医院工作会议到会率280%。

23、远程教育相关科室到会率280%。

24、“医疗服务费用清单制”执行率100%。

25、患者满意度295%。

二、医疗安全

1、医疗责任事故为0。

2、司法鉴定责任为0。

3、医疗纠纷数为0。

4、医疗不良事件责任人处理率100%(包含科内及院内处理)。

5、投诉率低于1%。

6、超医院处理权限医疗纠纷第三方调解或诉讼率100%。

7、临床用血安全事故率为0。

8、医院感染爆发事件为必

三、科室管理指标

1、严格执行各项医疗核心制度，医务人员知晓率100%。

2、下发义件保管完整。看看科室是否保存医院下发的各类义件，保存是否完整。

3、建立健全科室管理组织机构。1、医疗安全管理工作小组。2、医疗质量管理工

作小组。3、医疗技术管理工作小组。4、护理质量管理工作小组。5、药事管理工作小

组。6、感染管理工作小组。7、病案管理工作小组。8、输血管理工作小组。9、医学伦

理管理工作小组。

’4、建立Ai科室管理工作制度。建立科室医护质量考核管理办法。按月、季度、

年度进行考核，并建立医疗质量考核档案。查看各管理小组工作制度，健全并公示。

5、科室各管理组织工作记录齐全。

6、建立科室三级管理小组。

7、反腐倡廉合格。治理杜绝商业贿赂，树立良好医德医风。

8、九不准合格。

9、三合一规合格。合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。

10、执行同级医疗机构检验、检竞结果互认。

11、病案质量管理。查看运行、出院病历质量，出院病案归档及时率等。

12、医疗纠纷管理记录,

13、医疗质量管理记录＜

14、病人随访记录。

15、医疗不良事件点评.医疗不良事件点评率100%(包含科内及院内点评)。

三、医疗质量指标

1、首诊负责制度。落实首诊负责制。对急诊患者落实绿色通道管理，查看《绿色

通道接诊记录本》。对急诊患者先救治后缴费，施行首诊首科负责制。每年提供四份以

_L病历备查。

2、三级查房制度。查看三级分组及管理工作记录，查病历记录。

3、会诊制度。落实会诊制度，开展远程会诊。查看病历及远程会诊记录，询问医

务人员对会诊制度、远程会诊制度和流程的熟知程度。《进•步落实会诊制度的措施》

完成率l()()%o远程会诊完成率1()0%。

4、分级护理工作制度。根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护

理。

5、值班与交接班制度。查看《值班交接班记录本》。合格率100%。

6、疑难病例讨论制度。查看《疑难危重病例讨论记录本》。科内讨论率100%,且

每月不少于2次。

7、急危重患者抢救制度。查看《急危重患者抢救记录本》。

8、术前讨论制度。查看科室《术前讨论记录本》。三级及以上手术术前讨论率100%。

9、死亡病例讨论制度。查看《死亡病例讨论记录本》。死亡病例讨论率100%。

10、查对制度。按照查对制度要求执行。

11、手术安全核查制度。随机抽查手术安全核查表。

12、手术分级管理制度。行看相关文件、授权、管理流程。

13、新技术和新项目准入制度八查看科室新技术新项目申报材料及管理记录c

14、危急值报告制度。严格执行“危急值”报告制度与流程，规范处理率100%。

查看科室《危急值登记本》，行询医务人员对危急值相关知识熟知程度。

15、病历管理制度。

16、抗菌药物分级管理制度。

17、临床用血审核制度。询问是否熟知临床用血相关制度。杳看科室输血控制情况

和输血指征掌握程度。成分输血率达100%,输血指征符合率100%,特殊输血合格率

100%。

18、信息安全管理制度。

19、医患沟通制度。随机抽查病历，查看医患沟通记录，患者知情同意书。手术、麻

醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知住院患者告知率100%。医患沟通每住院周期23次。

20、医疗不良事件主动报告制皮。医疗安全（不良）事小管理：及时上报科室发生的

医疗安全（不良）事件。按照《三级综合医院评审标准实施细则》要求：各科室（50张床

位）在三个月内必须达到C级标准（每科室年报告N5件），半年内必须达到B级标准（每

科室年报告27.5件），一年内必须达到A级标准（每科室年报告210件）。

五、教学科研指标

I、每科室（50张床位）每年度发表论文省级以上2-5篇，国家级核心期刊杂志每

2年不少于1篇，SCI论文每5年不少于1篇.

2、开展新技术至少一项（包括成果引进与推广），达到市级先进水平。

3、按规定完成轮转医师、进修、实习生带教工作。科内授课每月2次以上，院内

授课每年度2次以上。

4、每科室每3年完成市级二等以上科技成果奖1项。鼓励完成省级及以上科技成

果奖，凡完成省级及以上科技成果奖的科室，除按规定予以奖励外，可折扣不合格项目

5项。

5、重点专科建设：鼓励省重点培育，凡完成的科室，除按规定予以奖励外，可折

扣不合格项目5项。

医疗质量反馈办法

一、反馈形式：现场反馈、会议反馈、书面反馈、通知反馈、信息反馈、简讯反馈

等。

二、进入科室进行检查时可以进行现场反馈。通过单独约见的方法进行面对面反馈。

三、通过科主任会议进行会议反馈。

四、通过医院工作会议进行会议反馈。

五、通过医疗安全、医疗质量委员会等专门会议进行会议反馈。

六、通过书面通知、整改通知、处理通知等形式进行反馈。

七、通过信息平台、微信平台进行反馈。

八、通过简讯进行反馈C

九、反馈内容可包括医疗安全、医疗侦量、服务侦量、医德医风、组织纪律、工作

效率等各方面。

十、反馈问题要有整改报告。反馈内容记入科室和个人考勤记录。

第二节拓展管理

医疗核心制度

见《医院管理手册（一）医疗核心制度管理路径》

医疗管理制度职责

见《医院管理手册（三］科室医疗管理路径》

质量教育方案

医院的质量关系到医院的生存与发展，质量管理水平以反映诊疗水平的能力，为了

加强医疗质量管理，提高医院整体素质，更好地为人民健康服务，特制订质量教育方案。

一、岗前教育制度的实施

（一）凡新分配到医院的大、中专毕业生，复员转.业军人，调入人员，必须经有关

职能科室负责岗前教育，根据专业特点，分别培训7T4天。

（二）岗前教育内容

1、介绍医院概况：院领导分工，科室设置，床位设置，临床及医技科室业务技术

水平与发展规划，其它专业水平及现况。

2、医德医风教育：学支医德规范标准及纠正行业不正之风的文件，由院党委结合

典型事例，开展现场实际教育，使职工树立良好的医德医风思想。

3、医院各项规章制度与职责。

4、学习有关医疗文书书写制度，如病历书写标准、处方书写规范以及护理、财务

等书写有关规定。

5、学习医院院科两级质量管理方案，熟悉各科临床质量指标。

6、认真学习医疗技术操作常规，严防差错事故。

7、学习危重病人抢救常规。

8、介绍医院教学与科研情况及有关科室业务技术特长。

（三）通过岗前教育，初步掌握上述知识后，由各职能科室负责闭卷考试，成绩合

格即可上岗，不及格者重新培训。

二、全员质量教育

1、质量教育是医院工作的重点内容，坚持逐级抓质量教育，医院定期开展全员质

量教育，主要内容为：自觉执行规章制度，树立良好医德医风，严格操作规程，落实岗

位责任制和提高服务质量。

2、充分调动职能科室及中层领导的积极性，利用晨会业务学习等时间进行质量教

育讲课，使各级人员树立质量第一的观点。

3、认真落实继续教育计划，举办学习班，学术讲座，外出学习形式的继续教育。

4、制定自学和督促检查的继续教育方法，使职工开展自我继续教育，自我提高质

量意识，医务人员要有读书笔记，由医院组织检查。

三、重点科室强化教育

对个别“室或个别人不按操作规程、职责办事。或者技术水平低，造成质量差错的

人员，进行质量强化教育，具有科教科、医疗管理部门、护理管理部门等负责，举行质

量教育强化短训班，加强制度、规程、常规的学习，找出科室及个人差距，写出书血保

证及改进意见，对不服从教育者可由科室解聘或调换工作。

四、加强防范教育，落实奖罚制度

对差错事故易发生的薄弱环节或科室，进行预防性教育，把差错与事故消灭在萌芽

状态，实行院科两级负责，加强监督检查，经教育不改者，按有关规定执行。

五、全员动员，重视质量教育

要开展向白求恩学习的活动，对技术精益求精，自觉完成医院质量标准与质量要求,

树立院衰我耻，院兴我荣的思想。

医疗质量管理与持续改进措施

为提高医疗质量，规范医疗行为，保障医疗安全，努力为人民群众提供满意的医疗

服务，结合医院实际，特制定以下措施：

一、牢固树立“以人为本”和“持续改进”的现代化质量管理理念。树立病人至上、

质量第一的办院理念，科学制定并认真实施医疗质量管理与持续改进方案。针对本院在

医疗质量管理中存在的突出问题，采取有效措施切实加强医疗质量管理.，定期组织医护

人员学习培训，强化其质量意识，增强参与医疗质量管理的自觉性和创造性，形成重视

医疗质量的良好氛围。

二、严格医疗机构诊疗科目准入建立，完善医疗机构及医务人员的执业规则和医患

沟通制度，加强医疗质量、医疗安全、医疗服务、价格费用、人才培养、综合绩效等方

面的综合评价，全面加强医疗质量监管。

三、加强卫生技术人员、医疗技术、医疗设备准入管理。

四、健全质控组织，建立质控制度，定期召开一次质控会议，对质控情况进行总结、

讲评。

五、建立医疗质量督查制度，重点对三级医师查房制度、病案质量、管理制度、急

诊急救工作、整体护理制度落实情况以及《抗菌药物临床应用指导原则》执行情况，合

理检杳、合理治疗和医院感染的预防、控制等医疗质量形成的关键环节进行检杳、评估

和分析。

六、加强非常时段的医疗质量管理，建立各种台帐，如疑难病例讨论记录本、死亡

病例讨论记录木、医护交班木、危重病人抢救登记木、业务学习登记本、医疗差错登记

本等。

七、建立“三基三严”培训档案，通过举办基本理论、基本知识、基本技能竞赛等

形式，大力开展岗位练兵，激发医务人员刻苦学习理论知识、努力钻研业务技术的积极

性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高医务人员的整体业务素质。

八、着力提高医务人员的“六项基本功”和“六种能力”，即：物理论断基本功、

外科操作基本功、病历书写基本功、急症处置基本功、危重抢救基木功、临床技能操作

基本功和临床思辩能力、独立工作能力、相互沟通能力、教学科研能力、善于学习能力

和勤于创新能力。

九、深化医疗优质服务工作，开展病人满意度调查，优化服务流程，落实便民利民

措施，依次强势推进窗口服务、文明服务和人性化服务，使医疗服务更加贴近社会、贴

近群众。

十、全面推行医疗服务信息公开和院务公开，提高医院工作透明度，保障群众就医

知情权和监督权。

十一、开展抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物不良反应事件监测、

医院感染监测等。用基于事实的数据和信息分析，为医疗质量管理决策提供依据，建立

有效的医疗安全预警系统。

十二、加强医德医风教育，坚持以医疗质量为核心，以服务态度为重点的医德医风

教育原则，深入扎实开展“以病人为中心”的职业精神、职业道德、职业信念活动，树

立医务人员良好的职业道德，严肃查处在医药购销和医疗服务中收受回扣、“红包”等

违纪行为，提升医务人员思想素质、道德素质，不断强化医务人员的质量意识、安全意

识和服务意识，努力构建和谐的医患关系。

医疗质量持续改进方案

一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划。

二、根据工作计划制定医疗质量管理方案和医疗质量考核办法。

三、按照工作计划及考核办法检查指导临床医疗工作，重点检查实施及落实情况。

四、由医疗管理部门、质控办、科室质控小组共同完成临床科室医疗工作质量检查。

五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施通报全体医务人员。

七、医疗工作质量检查结果作为科室进•步质量改进的参考，并做为科室工作和科

主任管理考核重点。

八、对临床开展新技术、新业务、新项目做好相关人员培训和登记记录，制定相应

医疗操作常规，报医疗管理部门审批、备案。

科室每月应交材料清单

一、核心制度记录本：

I-绿色通道转诊记录木（各医疗医技科室:）

2、值班和交接班记录本（临床各科室，值夜班的医技科室：CT室、心电图室、放射科、

超声室、检验科等）

3、疑难病例讨论记录本（各医疗医技科室）

4、急危重患者抢救记录本（临床各科室）

5、术前讨论记录本（外科系统，介入科，有介入治疗的心内科、神经内科等）

6、死亡病例讨论记录本（临床各科室）

7、危急值报告登记本（各医疗医技科室）

8、医疗不良事件点评记录（各医疗医技科室）

二、其他记录本：

1、医疗纠管理记录本（各医疗医技科室）

2、医疗质量管理记录本（临床各科室）

3、病人随访登记本（临床各科室）

三、数据资料：1、专科病历。2、手术病历。3、输血病历。4、基础病历。

科病历信息上报表

一、专科病历：首选项!

-一

入

介

备

类三合一规

医疗同级耗材耗材专科核