医院医共体双向转诊工作实施方案

XXXX医院医共体双向转诊工作实施方

案

为进一步深化我县医药卫生体制改革，有效整合医疗卫

生资源，根据XX省人民政府办公厅《关于推进紧密型县域

医共体建设意见》（X政办（20XX）15号）和《XX省紧密型

县域医共体建设操作指南》及《XX县紧密型县域医共体建设

实施方案》文件精神，在医共体成员单位之间形成业务联动、

资源共享、疾病延伸诊治的机制，结合本医共体实际制定此

方案。

一、目标任务

（一）工作目标

深化医药卫生体制改革，促进城乡优质医疗卫生资源统

筹共享合理利用，建立健全县、乡医疗机构之间的双向转诊

制度，明确县级牵头医院和乡镇分院的功能定位，通过优化

服务流程、提升服务效率，为城乡居民提供安全、有效、便

捷、经济的基木医疗服务，有效缓解群众看病难、看病烦问

题。为巩固和完善医保制度，在提升城乡居民医疗保险管理

服务水平基础上，有效遏制医保基金支出的不合理增长，保

障城乡居民医保费金安全。

（二）工作任务

1.落实成员单位双向转诊制度。建立医共体内双向转诊

制度，村、乡首诊，接诊患者后，根据患者病情需要，确需

转诊的，村级上转乡镇分院，乡镇分院转牵头总院。总院住

院病人经过治疗病情稳定后，根据需要可转向乡镇分院进行

后续治疗或康复。通过推进分级诊疗，指导患者合理、及时

有效转诊，建立“首诊在基层、疑难重大病在县级、康复回

基层”的有序诊疗机制。

2.加强基层医疗机构能力建设。乡镇分院要加大卫生专

业技术人员和村卫生室从业人员的培训力度，熟练掌握双向

转诊基本原则和要求，全面推进家庭医生签约服务工作，强

化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高基层医疗服务

人员的业务素质和诊疗水平。巩固完善居民健康档案，积极

开展家庭医生签约服务中的慢性病管理、康复跟踪服务。加

快县、乡、村三级远程诊疗咨询系统、远程会诊系统和双向

转诊信息系统建设进度，推广电子病历，提高转诊会诊质量

和效率，在保障公民隐私的前提下逐步实现患者健康信息互

联共享。

3,加强对成员单位的业务指导和帮扶。总院对乡、村医

疗机构在业务技术、人才培养等方面进行支援和帮扶，根据

医共体下级单位的功能和需求，提供技术指导，定期或根据

需求适当安排专家到基层开展定期坐诊、病例会诊、带教查

房、带教手术、病案讨论、业务讲座，帮助基层医疗机构提

高服务质量、技术水平和管理能力。

（三）工作原则

1.患者自愿原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者

及家属的选择权，真正使患者享受到双向转诊的方便、快捷、

经济、有效的医疗服务。

2,分级管理原则。除国家法律法规对传染病、危重急诊

等特殊疾病转诊救治的特别规定外，一般常见病、多发病及

各种康复期病人主要在基层医疗机构诊治，基层医疗机构接

诊的危急重症、疑难杂症要及时上转至县级牵头医院诊治。

3.合理诊疗原则。推进合理检查、合理治疗、合理用药、

规范收费，推行检验检查结果互认，促进卫生资源合理利用、

共建共享，切实减轻患者负担，为群众提供优质价廉的医疗

服务。经实验室质控评价合格后，医共体内互认临床检验结

果。

4.连续服务原则。充分发挥远程诊疗咨询系统、远程会

诊系统和双向转诊信息系统等信息化平台的作用，建立起科

学合理、有效便捷畅通的双向转诊治疗渠道，为病人提供整

体性、连续性的医疗服务。

5.科学引导原则。要根据医共体各成员单位的服务能力

和学科优势，在医共体内或医共体间科学合理引导患者转诊。

6,共享分担原则。双向转诊涉及到医共体内或医共体间

同级或上下级医疗机构之间的业务连续或交叉，要本着互利

互惠，利益共享，风险分担的原则，做好双向转诊过程中的

各项工作。

7.转诊备案原则。各成员单位积极落实转诊、转院制度,

加强参保人员县外就医转诊、转院的政策宣传引导，认真核

实未经转诊直接到县外就诊患者的信息，切实维护县外就医

参保患者合法权益。

8.责任追究原则。加强对县外就诊患者费用核实工作,

对通过各种行为骗取医保基金违法违规行为的，发现一例处

理一例，造成医保基金损失的，纳入重点管理人员名单进行

管理，情节严重的上报卫健和医保主管部门。

二、转诊细则

(一)双向转诊指征

1.上转指征：

(1)临床各科急危重症、村卫生室或乡镇分院难以实施

有效救治的病例；

(2)不能确诊的疑难复杂病例；

(3)重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；

(4)需要到上级医院做进一步检查，明确诊断的病例；

(5)急性传染病病人、原因不明病人及50+N病种目录外

的病人；

(6)其它因技术、设备条件限制不能处置的病例；

(7)由医共体成员单位共同商定的其他转诊病人。

2.下转指征：

(1)急性期治疗后病情稳定，尚需一般治疗的病例；

(2)病情稳定，需要继续康复治疗和连续性治疗的病例;

(3)诊断明确且需要长期治疗的慢性病病例；

(4)老年护理病例；

(5)各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；

(6)由医共体成员单位共同商定的其他转诊病人。

(7)50+N病种。

(二)工作流程

1.医共体分院上转病人

(1)正常行政班接诊时间段患者上转，分院经治医生将

需上转患者的相关信息，经“XX县全民健康信息平台-双向

转诊系统”上传，并打印纸质版《转诊单》交患者携带至转

入医院(医共体总院)双向转诊接诊处(设在医院行政办公

楼四楼医务科，电话：XXXXXX,中晚班总值班电话：XXXXXX)。

接诊人员在接到上转《转诊单》后，要在“XX县全民健康信

息平台-双向转诊系统”中核实信息并接诊，引导患者办理

免挂号费就诊卡，根据患者情况安排至相应的接诊科室(门

诊、住院)，减少患者就医环节，实行无缝转诊对接。

(2)急诊急救患者转诊转院的，分院经治医生将需上转

患者的相关信息，在“XX县全民健康信息平台-双向转诊系

统”中上传并打印《转诊单》，患者持《转诊单》直接到急

诊科进入绿色通道救治，双向转诊接诊处及时补办相关手续。

2、医共体总院下转病人

(1)总院在院患者符合下转指征的，经治医师在征得患

者同意后，填写纸质《转诊单》(患者的检查治疗情况、出

院诊断、后续治疗、康复指导等情况)，患者持《转诊单》

至双向转诊接待处，接待处工作人员将下转患者信息经“XX

县全民健康信息平台-双向转诊系统”上传至相关分院，并

做好与分院接诊医生对接。

(2)总院经治医师对下转患者要做好跟踪随访工作，及

时了解和掌握转诊病人的后续治疗情况。

三、工作职责

总院与乡镇分院建立协作关系，明确双方的职责和权利,

及时解决工作中发现的问题，严谨规范开展双向转诊工作。

(一)总院职责

1.双向转诊工作由总院医共体分管领导负责，医共体办

公室制定方案并统筹协调和规范管理此项工作，要加强与基

层医疗机构和本院相关业务科室和病区的沟通和联系，保证

转诊工作顺利开展。

2.医共体办公室负责协调落实基层医疗机构上转和联

系下转工作。双向转诊接待处负责具体转诊工作。

3.建立双向转诊绿色通道，对基层医疗机构上转病人实

行免挂号费优先就诊，减少就医环节，上转患者住院应优先

安排。

4,实行资源共享，对基层医疗机构上转患者根据病情需

要合理检查，不做不必要的重复检查。

5,将总院简介、特色、知名专家特长、医疗设备及优惠

政策措施编印成册，发至基层责任医生手中，并在转诊信息

系统中公开，方便基层医生转诊。

6.强化转诊审核。总院加大县外转诊就诊患者的审核力

度，做好政策解释工作，规范转诊备案，正确引导患者合理

就医。

（二）乡镇分院职责

L乡镇分院要确定一名负责人负责双向转诊工作，要确

定专人负责双向转诊患者的信息采集、上传、下转接收和随

访工作任务。

2.乡镇分院医生要熟悉县级医院的基本情况、专家将长、

常规开展的检查项目等，协助病人联系相关专家，及时将符

合转诊指征的患者转往县级医疗机构。

3.对上转患者要做好跟踪服务工作，及时了解和掌握转

诊病人的诊断治疗情况；对下转患者要按照县级医院的指导

意见，做好康复治疗，保持医疗服务的连续性和规范性，并

及时建立健康档案，纳入健康管理。

四、组织保障

（一）加强组织领导。医共体内各成员单位要充分认识

开展双向转诊工作的重要性和必要性，切实加强双向转诊的

组织领导，严格执行本方案，建立主要领导亲自抓、分管领

导具体抓、业务科室抓落实的工作机制；总院成立双向转诊

办公室，与医共体办公室合署办公；各乡镇分院要成立组织,

安排专人负责双向转诊工作，制定相应制度和实施细则，明

确工作任务和服务流程，把双向转诊工作落到实处。

（二）加大宣传力度。医共体内各成员单位要加强对双

向转诊工作的宣传力度，使广大医务人员认识到此项工作的

重要性和必要性，进一步增强双向转诊工作的主动性和积极

性，树立卫生健康系统全心全意为人民服务的良好形象，促

进双向转诊工作的有效开展。

（三）严明工作纪律。总院有关科室和各成员单位要严

格按照本工作方案规定的要求和范围开展双向转诊工作，始

终把人民群众的利益和社会效益放在首位，热情导诊、合理

转诊。

（四）完善管理机制。总院依据医共体章程规定将医共

体内双向转诊工