中国肝癌合并门静脉癌栓诊疗指南2026

中国肝癌合并门静脉癌栓诊疗指南目录contents01指南制定背景02指南制定方法03诊断与分型标准04治疗策略推荐指南制定背景肝癌与PVTT概述肝癌与PVTT概述肝癌在全球恶性肿瘤发病率中排名第六，中国占全球新发及死亡病例半数以上。肝癌易侵犯门静脉形成癌栓（PVTT），发生率达44.0%~62.2%，一旦出现会快速导致转移、门静脉高压等，平均生存时间仅2.7个月，是主要不良预后因素。欧美指南将肝癌合并PVTT归为进展期，推荐系统治疗为主。但亚洲国家（包括中国）认为综合治疗（如手术、TACE、放疗等）效果更佳，因此中国于2021年发布专门指南，并于2025年启动更新以适应新证据。肝癌与PVTT的高发性与危害性国际诊疗分歧与亚洲应对策略PVTT的分型以程氏分型为主，按侵犯范围分为Ⅰ型（分支）、Ⅱ型（左/右支）、Ⅲ型（主干）、Ⅳ型（肠系膜上静脉）及微血管癌栓（I0型）。该分型适用于中国患者评估，并与刘-程分期体系结合，为治疗选择提供依据。PVTT分型与诊疗体系进展010203东西方治疗策略的根本差异分型与评估标准的选择争议系统治疗与局部治疗的优先性分歧欧美指南（如BCLC分期）将肝癌合并门静脉癌栓归为进展期，主要推荐系统治疗。而亚洲国家（包括中国）更强调手术、介入、放疗等多模式综合治疗，认为积极局部干预可改善预后。国际常用分期系统未细化门静脉癌栓分型，中国指南推荐程氏分型（Ⅰ-Ⅳ型）作为评估标准。该分型依据癌栓侵犯范围制定，更贴合中国患者病情特点，利于指导个体化治疗。欧美指南以系统治疗（如靶向、免疫药物）为一线方案。中国指南则依据癌栓分型及肝功能，优先推荐手术、TACE、放疗等局部治疗联合系统治疗，强调多学科协作以最大化患者获益。国际诊疗分歧TITLEHERE新版指南目的整合最新循证证据与国际进展新版指南旨在系统梳理2021年后全球肝癌合并门静脉癌栓诊疗的高级别循证医学证据，尤其关注中国本土研究成果。通过更新国际前沿的临床研究数据，为诊疗策略提供更科学、时效性强的依据，推动我国在该领域的诊疗水平与国际同步发展。优化多学科诊疗路径与个体化方案指南强调以多学科协作模式为基础，结合肝功能、癌栓分型及肿瘤可切除性等因素，细化治疗路径。针对不同分型的患者，推荐手术、介入、放疗、靶向及免疫治疗等组合策略，旨在实现个体化精准治疗，提升患者生存获益。建立符合国情的分型与分期体系指南推荐采用更适合中国患者的程氏分型替代传统分型，以更精准评估门静脉癌栓的侵犯范围。同时引入融合肝功能、癌栓分型等多维因素的刘-程分期体系，为预后判断和治疗选择提供更贴合临床实际的标准化框架。指南制定方法多学科工作组的构成与启动多学科工作组的核心任务多学科工作组的共识形成机制本指南由多学科工作组共同制订，涵盖肝胆外科、肿瘤内科、介入放射科、放疗科及影像科等领域专家，于2025年5月正式启动修订工作，确保指南内容的全面性与专业性。工作组通过系统回顾证据、专家调研及多学科讨论，凝练出PVTT诊断、分型与治疗策略等关键临床问题，并基于GRADE方法形成推荐意见，以指导临床实践。指南推荐意见通过德尔菲法投票达成共识，所有意见需获得超过80%专家同意，确保推荐内容的科学性与可靠性，并计划每2-3年更新以纳入最新证据。多学科工作组证据检索策略全面覆盖中英文数据库多关键词组合检索严格筛选高质量证据指南检索策略全面覆盖了PubMed、Embase、CochraneLibrary等英文数据库，以及中国知网、万方数据等中文数据库，确保纳入全球范围内的最新循证医学证据。检索使用了包括“肝细胞癌”、“门静脉癌栓”、“手术治疗”、“靶向治疗”、“免疫治疗”等中英文关键词组合，系统性地收集了肝癌合并PVTT的诊断与治疗相关文献。文献筛选优先纳入随机对照试验、高质量荟萃分析和前瞻性队列研究，同时排除病例报告及低质量综述，确保指南推荐基于高级别循证证据。指南修订工作由中国医师协会肝癌专业委员会发起，组建了涵盖肝胆外科、肿瘤内科、介入放射科等多学科专家的工作组。通过系统回顾既往指南、开展专家调研及多学科讨论，凝练出关于PVTT诊断、分型及治疗策略等关键临床问题，为后续循证更新奠定基础。工作组系统检索了PubMed、Embase、CochraneLibrary及中文数据库等，检索时间截至2025年10月。检索词包括“肝细胞癌”“门静脉癌栓”“手术治疗”“靶向治疗”等，由两名专家独立筛选文献，优先纳入随机对照试验、高质量荟萃分析及前瞻性队列研究，确保证据可靠性。指南专家组基于GRADE方法评估证据，通过德尔菲法对推荐意见进行多轮匿名投票。同意率超过80%直接形成共识；同意率在60%-80%之间的条目经修改后重新投票；低于60%的条目则予以删除或列为未来研究议题，确保推荐意见的科学性与实用性。多学科专家协作与临床问题凝练系统检索与高质量证据筛选德尔菲法投票与推荐意见形成共识形成过程诊断与分型标准PVTT诊断依据PVTT的诊断主要依赖增强CT或MRI影像，典型表现为门静脉管腔内实性占位病变。动脉期癌栓可部分强化，门静脉期则呈充盈缺损，这是与良性血栓鉴别的关键影像学依据。影像学特征与直接征象PVTT的诊断需在明确肝细胞癌的基础上进行。当肝癌诊断成立，同时影像学显示门静脉系统存在符合癌栓特征的占位时，即可确立肝癌合并PVTT的诊断。结合肝癌原发病灶诊断诊断时需与门静脉血栓区分，后者常继发于肝硬化或腹部手术，动脉期无强化，且抗凝治疗后可消退。癌栓则具有血供，动脉期可见强化，这是重要的鉴别要点。鉴别门静脉良性血栓010203程氏分型标准程氏分型是中国学者提出的门静脉癌栓（PVTT）分型标准，根据癌栓侵犯门静脉的范围分为四个主要级别。Ⅰ型指癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型指癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型指癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型指癌栓侵犯至肠系膜上静脉。此外，术后病理诊断的微血管癌栓被定义为I0型。该分型旨在更精细地评估PVTT的严重程度。程氏分型的定义与级别划分相较于国际上其他分型（如日本的Vp分型），程氏分型更符合中国肝癌患者的病情特点，在评估病情、选择治疗方案和预测预后方面具有更好的适用性。研究显示，程氏分型能更有效地指导临床决策，帮助医生制定个体化的综合治疗策略，从而提高治疗效果和患者生存获益。程氏分型的临床应用优势基于程氏分型，刘允怡院士和程树群教授进一步结合肝功能状态、肿瘤可切除性、肝外转移及整体健康状况等因素，建立了肝癌合并PVTT的“刘-程分期”体系。这一分期整合了多种临床参数，有望在未来指南更新中应用，为患者提供更全面、精准的分期评估和治疗指导。程氏分型与刘-程分期的关联010203本指南推荐采用程氏分型对门静脉癌栓（PVTT）进行分类，该分型依据癌栓侵犯门静脉的范围划分为Ⅰ型至Ⅳ型，并包括术后病理诊断的微血管癌栓（I0型）。这一分型方法更符合中国患者的病情特点，有助于指导临床评估、治疗选择及预后判断。程氏分型将PVTT分为五类：Ⅰ型指癌栓侵犯肝叶或肝段门静脉分支；Ⅱ型侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型侵犯至门静脉主干；Ⅳ型侵犯至肠系膜上静脉；I0型为术后病理诊断的微血管癌栓。该分型细致描述了癌栓的进展程度，为治疗策略制定提供了重要依据。基于程氏分型，刘允怡院士和程树群教授结合肝功能、肿瘤可切除性、PVTT分型等因素，建立了新的肝癌合并PVTT分期体系（刘-程分期）。该分期体系融合了多种临床参数，有望在未来指南更新中应用于更精准的病情评估和治疗决策。程氏分型作为PVTT的推荐分型标准程氏分型的具体分类及定义刘-程分期的提出及其未来应用前景推荐分型应用治疗策略推荐010203MDT诊疗流程的启动与评估基于肝功能与PVTT分型的治疗路径系统治疗与综合策略的整合肝癌合并PVTT的诊疗首先需启动多学科协作团队，对患者进行肝功能Child-Pugh分级评估。根据肝功能状态、肿瘤可切除性、PVTT分型及远处转移情况，制定个体化综合治疗方案，旨在最大化患者获益。对于肝功能Child-PughA级患者，若原发灶可切除且PVTT为Ⅰ或Ⅱ型，优先推荐手术；PVTTⅢ型可考虑放疗或介入降期后手术。不可切除者则推荐放疗联合TACE/HAIC及系统治疗。Child-PughB级者需先改善肝功能，再决定后续治疗。在MDT框架下，系统治疗（如靶向联合免疫）为基础，结合局部治疗（手术、TACE、HAIC、放疗）。根据PVTT分型及患者状况，灵活组合治疗手段，以延长生存期并改善生活质量，尤其强调术后辅助治疗对降低复发的重要性。MDT诊疗流程本指南推荐肝功能Child-PughA级、原发灶可切除、PVTT程氏分型Ⅰ型或Ⅱ型、体力评分良好的患者首选手术切除。这类患者通过手术有望实现根治，同时切除癌栓有助于降低门静脉压力，改善肝功能与生活质量。手术适用患者类型根据程氏分型，Ⅰ型或Ⅱ型PVTT患者可行肝叶或半肝切除，并将癌栓及受累门静脉一并切除。对于Ⅲ型患者，可在放疗或介入治疗后降期再考虑手术，术中需注意防止医源性肿瘤播散，并采取门静脉阻断与冲洗等措施。PVTT分型与手术策略为降低术后复发，推荐联合辅助治疗，包括术后TACE、放疗以及靶向药物或免疫治疗。术前小剂量放疗可使部分PVTT降期，术后TACE与放疗能显著延长生存期，联合全身治疗可进一步提升疗效。术后辅助治疗降低复发手术适应症肝动脉灌注化疗（HAIC）的应用与联合策略经导管动脉化疗栓塞（TACE）的争议与联合治疗放射治疗的技术进展与个体化方案HAIC通过肝动脉插管灌注化疗药物，对PVTT患者效果可能优于TACE且不良反应较小。研究表明，HAIC联合靶向药物或免疫治疗可显著提高客观缓解率，延长生存期，尤其适用于肝功能Child-PughA级、原发灶不可切除的PVTT患者。TA