中医骨伤科学(正高)2025年模拟练习题答案和解析

中医骨伤科学(正高)2025年模拟练习题答案和解析患者，男，68岁，主诉“左髋部疼痛、活动受限3小时”。3小时前不慎滑倒，左臀部着地，即感左髋部剧烈疼痛，不能站立行走。查体：左下肢短缩约2cm，呈外旋45°畸形，腹股沟中点压痛（+），轴向叩击痛（+），左髋关节活动受限。X线示：左股骨颈中段骨折，断端移位，骨折线达股骨头下1/3处，Pauwels角55°，Garden分型Ⅲ型。舌红，苔薄白，脉弦细。问题1：中医病名、证型诊断及依据中医病名：股骨颈骨折（属于“骨断”范畴）。证型：肝肾不足，气滞血瘀证。诊断依据：患者年近七旬，肝肾渐亏，筋骨失养，外伤（滑倒臀部着地）致局部气血运行受阻，气滞血瘀则疼痛剧烈；肝肾不足则筋骨不坚，故骨折易发生且愈合能力弱。舌脉表现（舌红苔薄白，脉弦细）中，弦脉主痛、主肝病，细脉为气血不足之象，结合年龄及外伤史，符合肝肾不足兼气滞血瘀的辨证特点。问题2：结合西医分类分析稳定性及预后风险西医分类中，Garden分型Ⅲ型为部分移位骨折（骨折端部分分离，股骨头保留部分血供），Pauwels角55°（>50°）属于不稳定型骨折（剪力大，骨折端易进一步移位）。预后风险：①股骨头缺血坏死：股骨颈骨折破坏股骨头主要血供（旋股内、外侧动脉分支），GardenⅢ型因部分移位，血供破坏程度较重，坏死风险约30%-40%；②骨折不愈合：不稳定型骨折因剪力持续存在，断端难以稳定接触，愈合率降低（约15%-20%）；③下肢短缩畸形：若复位不良或固定失效，断端移位加重可导致肢体短缩，影响功能。问题3：治疗方案（手法复位、固定方式、中药内服及方解）（1）手法复位：采用“屈髋屈膝旋转复位法”（改良Bigelow法）。患者仰卧，助手固定骨盆，术者握持患肢踝部，屈髋、屈膝各90°，沿股骨纵轴持续牵引，待肌松弛后，内旋、外展髋关节，同时缓慢伸直，通过杠杆力纠正短缩及外旋畸形。复位后需通过C臂机确认骨折对位（正位片骨折端对位≥90%，侧位片无前后成角）。（2）固定方式：首选闭合复位空心钉内固定术。因患者为GardenⅢ型、Pauwels角55°，虽属不稳定型，但年龄68岁（非高龄）、全身状况可耐受手术，闭合复位创伤小，可保留股骨头。选择3枚空心钉呈倒三角形分布（股骨头内2枚，股骨颈1枚），确保钉尖距股骨头软骨下骨5-10mm，避免穿出。（3）中药内服：以“补肝肾、活血瘀”为治则，方用左归丸合桃红四物汤加减。组成：熟地黄20g、山茱萸15g、山药15g、枸杞子15g（补肝肾、益精血，为君药）；桃仁10g、红花10g、当归12g、川芎10g（活血行气、散瘀止痛，为臣药）；龟板胶（烊化）10g、鹿角胶（烊化）10g（填精益髓，辅助君药强骨，为佐药）；牛膝12g（引药下行，直达病所，为使药）。方解：熟地黄、山茱萸滋补肾阴，山药健脾固肾，枸杞子养肝明目，四药合用补肝肾之不足；桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀，改善局部血运，促进骨折修复；龟鹿二胶为“血肉有情之品”，填精补髓，增强成骨能力；牛膝引药下行，使药力集中于髋部。全方共奏补肝肾、强筋骨、化瘀血、止疼痛之效。问题4：主要并发症及预防措施①股骨头缺血坏死：预防关键在于减少血供二次损伤（复位时避免暴力牵拉）、早期避免负重（术后3个月内扶双拐，患肢部分负重）；中药可加用丹参、鸡血藤（活血通络），配合低分子肝素抗凝（改善微循环）。②深静脉血栓（DVT）：术后6小时开始踝泵运动（每小时10次，每次背伸、跖屈各维持5秒），使用间歇气压泵（每日2次，每次30分钟）；高危患者（如合并高血压）术后24小时皮下注射低分子肝素（4000IU/日）。③坠积性肺炎：指导患者深呼吸训练（每日3次，每次10-15分钟），术后第2日开始拍背排痰（手掌呈杯状，从下向上、由外向内叩击背部）；合并慢性支气管炎者可雾化吸入（生理盐水+布地奈德）。患者，女，42岁，主诉“右肩疼痛伴活动受限1月余，夜间加重”。1月前无明显诱因出现右肩酸痛，逐渐加重，外展、后伸时疼痛加剧，肩峰下、喙突处压痛（+），搭肩试验（-），Dugas征（-），X线未见骨质异常。舌淡暗，苔薄白，脉弦涩。问题1：中医病名及证型诊断中医病名：肩痹（相当于西医学“肩周炎”或“肩袖损伤早期”）。证型：气滞血瘀证。依据：疼痛以夜间加重（瘀血内阻，夜间血行缓慢则痛甚），活动受限以外展、后伸为著（手阳明、少阳经气不利），局部压痛（病在筋脉）；舌淡暗、脉弦涩为气血瘀滞之象，符合“不通则痛”的病机特点。问题2：与肩关节脱位的鉴别要点①病史：脱位多有明确外伤史（如跌倒时手掌撑地），肩痹多无外伤或仅有慢性劳损史；②体征：脱位可见方肩畸形（三角肌塌陷）、Dugas征阳性（患侧手搭对侧肩，肘不能贴胸）、弹性固定（肩关节固定于外展20°-30°）；肩痹无方肩畸形，Dugas征阴性，活动受限以主动活动为主（被动活动可部分改善）；③影像学：脱位X线可见肱骨头脱出关节盂（前脱位最常见），肩痹X线无骨质异常（晚期可见骨质疏松）。问题3：外治法及理筋手法操作要点（1）外治法：①中药外敷：选用活血止痛散（大黄、栀子、乳香、没药各10g，研末醋调），敷于肩峰下、喙突压痛点，每日1次，每次4-6小时（适用于无皮肤破损者）；②温针灸：取肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴，毫针得气后，针柄套1.5cm长艾段，点燃至艾尽，留针20分钟（温经散寒、活血止痛）。（2）理筋手法：①滚法放松：术者以小鱼际着力，从肩前（喙突）至肩后（冈下窝）行滚法5分钟，频率120-150次/分，放松三角肌、冈上肌；②弹拨法松解：拇指指腹垂直于冈上肌走行方向（从内上向外下），在肩峰下压痛处行轻快弹拨（3-5次），缓解肌腱粘连；③摇法改善活动度：一手托住肘部，一手固定肩部，缓慢做外展（至60°-90°）、后伸（至30°-45°）、环转（顺时针、逆时针各5圈），以患者能耐受为度（避免暴力，防止肌腱断裂）。患者，男，35岁，主诉“腰部疼痛伴右下肢放射痛1周”。1周前搬重物后出现腰痛，向右臀、大腿后侧、小腿外侧放射，咳嗽时加重。查体：腰椎活动受限，L4-L5棘突旁压痛（+），并向右下肢放射，直腿抬高试验（右30°阳性），加强试验（+），拇背伸肌力减弱，右小腿外侧皮肤感觉减退。CT示：L4-L5椎间盘向右后突出约5mm，硬膜囊受压。舌暗，苔薄黄，脉弦数。问题1：中医辨证分型及病机分析辨证分型：气滞血瘀，湿热下注证。病机分析：搬重物用力不当，致腰部筋脉损伤，气血运行不畅，气滞血瘀则腰痛如刺、痛有定处；瘀血内阻，日久化热，湿热流注下焦（足少阳、足太阳经循行区域），故出现右下肢放射痛（臀、大腿后侧、小腿外侧为胆经、膀胱经分布）、咳嗽时加重（腹压增高，瘀血阻滞更甚）；舌暗为血瘀，苔薄黄、脉弦数为湿热之象，拇背伸肌力减弱（足阳明经气受损）提示病情较重。问题2：腰椎牵引的作用机制及参数选择作用机制：①增大椎间隙宽度（可增加2-5mm），降低椎间盘内压（由正压转为负压），促进突出物部分回纳；②减轻神经根受压：牵引使后纵韧带紧张，对突出物产生向中心的压力，同时缓解椎旁肌痉挛，减少对神经根的卡压；③调整小关节紊乱：通过纵向牵拉，纠正腰椎小关节错位，恢复脊柱力学平衡。参数选择：采用持续牵引或间歇牵引（以持续牵引为主）。牵引重量为患者体重的1/10-1/8（本例患者体重约70kg，牵引重量7-8.75kg）；牵引时间20-30分钟/次，每日1-2次；牵引角度根据突出位置调整（L4-L5突出取腰椎前屈15°-20°，使椎间隙前宽后窄，利于突出物回纳）。问题3：内服中药方剂及配伍意义（明确君臣佐使）方剂：身痛逐瘀汤合四妙散加减。组成：秦艽10g、羌活10g（祛风除湿、通络止痛，为君药）；桃仁12g、红花10g、当归12g、川芎10g（活血行气、散瘀止痛，为臣药）；苍术12g、黄柏10g、牛膝15g（清热燥湿、引药下行，为佐药）；甘草6g（调和诸药，为使药）。配伍意义：君药秦艽