鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变的影像学分析思路

要

鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变不常见，症状无特异性，容易误漏诊，而且大部

分患者诊断时都较晚。鼻内镜、影像学以及活体组织检查（简称活检）病理

是诊断鼻腔鼻窦肿瘤和胪痛样病变的主要方法，CT和MRI常联合使用，对

肿块定位、评估肿块范围及对邻近结构的累及情况、缩小鉴别诊断范围、

提升活检病理准确率和胆瘤分期等具有重要价值。本文重点阐述鼻腔鼻窦

肿瘤和肿瘤样病变的定位诊断及影像学分析思路，旨在提升影像学在鼻腔

鼻窦肿瘤和肿瘤样病变诊治中的价值。

鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变不常见，包括良性肿瘤和肿瘤样病变、交界性

肿瘤以及恶性肿瘤，常引起鼻塞、流涕和涕中带血等症状，但症状无特异

性，容易误诊为慢性鼻窦炎或其他病变，而且大部分患者诊断时都比较晚，

疗效相对比较差，严重影响患者生活质量，甚至威胁生命。鼻内镜、影像

学以及活体组织检查（简称活检）病理是鼻腔鼻窦肿瘤和肿瘤样病变的主

要诊断方法，影像学与鼻内镜和活检联合使用，可明显提高鼻腔鼻窦肿瘤

和肿瘤样病变的检出和诊断准确率°鼻腔和鼻窦结构比较特殊，主要包括

骨性结构、被覆的黏膜及腔内的空气，CT和MRI常联合使用。

尽管CT和MRI在诊断中的作用越来越大，但诊疗指南仍明确指出，活

检病理是肿瘤诊断、分期和制定治疗方案的主要依据。影像学的作用概括

起来主要为：

（1）明确胛块的定位和根基部；

（2）明确肿块的范围，包括邻近部位是否受累以及受累范围;

（3）明确肿块与邻近重要结构的关系，尤其是与手术中容易损伤的主

要动脉和脑神经等结构之间的关系；

（4）缩小鉴别诊断范围；

（5）明确肿瘤的分期；

（6）判断是否为富血供肿瘤以及评估肿瘤活检的风险，并在术前2~3

天进行辅助性栓塞，减少出血；

（7）鼻内镜与影像学结合提高活检病理的诊断准确率；

（8）对有特异性征象的肿块做出明确诊断，减少或避免不必要的活检

病理或冰冻病理检查。

本文重点阐述源于鼻腔鼻窦的肿瘤和肿瘤样病变的影像学分析思路及不同

亚部位常见或有特征的胆瘤和肿瘤样病变的诊断与鉴别诊断要点，邻近部

位病变累及鼻窦或鼻腔的肿瘤和肿瘤样病变未包括在内，可参见相关部位

病变的影像学分析思路。

一、鼻腔鼻窦肿块的定位诊断

1.准确定位诊断的价值：定位诊断是定性诊断、手术和治疗的基础，准确

定位可缩小鉴别诊断范围。

2.肿块的定位诊断：根据肿块中心位置将肿块定位于：（1）上颌窦；（2）

筛窦、额窦与鼻腔；（3）蝶窦；（4）弥漫性肿块。

二、上颌窦肿块的影像学分析思路

（一）病变

上颌窦良性肿瘤和肿瘤样病变主要包括内翻性乳头状瘤、真菌球、侵袭性

真菌性鼻窦炎、出血坏死性鼻息肉、黏液囊肿、海绵状血管瘤和炎性肌纤

维母细胞瘤等，恶性肿瘤主要包括鳞癌、腺样囊性癌、恶性黑色素瘤和非

霍奇金淋巴瘤等。

（二）影像学分析思路

影像学检查可以帮助缩小鉴别诊断范围，对于有特征的病变，如出血坏死

性鼻息肉、侵袭性真菌性鼻窦炎和海绵状血管瘤等可提示诊断，确诊主要

依靠活检病理。

1.软组织肿块伴骨质破坏：可见于鳞癌、腺样囊性癌、恶性黑色素瘤、淋

巴瘤等恶性肿瘤，出血坏死性鼻息肉和黏液囊肿等良性病变以及侵袭性真

菌性鼻窦炎。

（1）鳞癌为最常见的恶性肿瘤，表现为溶骨性骨质破坏、窦腔扩大，

常通过骨质破坏区侵犯周围结构（图1）,肿块的密度或信号不均匀，增强

后不均匀强化，无特异性。

（2）邻近的三叉神经分支增粗且强化，常提示为腺样囊性癌或鳞癌等，

腺样囊性癌更常见（图2）。

（3）腺样囊性癌常含有腺样结构和散在的微囊性结构，其ADC值与良

性肿瘤相似，因此，在ADC图上肿块信号不低时，不能除外腺样囊性癌。

（4）骨质破坏呈渗透性且骨质轮廓存在，典型表现呈“虚线状〃骨质破

坏，肿块与脑实质比较呈均匀等密度或等信号，DWI显示扩散受限，ADC

值明显减低，增强后呈轻度或中度均匀强化，提示为淋巴瘤（图3,4）。

（5）胛块内可见片状或不规则「WI高信号影、T2WI低信号影，可见

于出血坏死性鼻息肉、侵袭性真菌性鼻窦炎、海绵状血管瘤、恶性黑色素

瘤和伴出血的其他肿瘤。

（6）动态增强扫描肿块呈“渐进性强化〃（必须观察各时相图像才能准

确判断），但增强后较长时间仍有部分区域未强化，提示为出血坏死性鼻

息肉（图5,6）。

（7）动态增强扫描肿块呈“渐进性强化〃且最后能完全强化，提示为海

绵状血管瘤。

（8）含色素较多的恶性黑色素瘤在鼻内镜下呈黑色或棕色肿块，LWI

呈高信号影、TzWI呈低信号影，增强后中度不均匀强化，诊断相对比较容

易，但色素较少或无色素的恶性黑色素瘤表现不典型，常误诊为鳞癌等其

他病变，只能依靠活检病理诊断。

（9）上颌窦腔扩大，窦壁呈吸收性骨质破坏导致骨壁缺损，病变可突

入眼眶或颌面部，增强后肿块无强化而周边黏膜环形强化，提示为黏液囊

肿。

2.软组织肿块伴骨质破坏与增生硬化：常见于齿翻性乳头状瘤、真菌球

和侵袭性真菌性鼻窦炎，也可见于炎性肌纤维母细胞瘤等。

（1）CT显示肿块内点片状高密度影，MRI增强扫描呈环形或分隔样强

化，提示为真菌球（图7,8）;

（2）CT显示骨质破坏伴骨质增生硬化，并常累及邻近的鼻窦外结构，

MRI增强扫描呈环形或分隔样强化，没有明确强化的肿块，追问病史常有多

年糖尿病或免疫低下疾病的病史，提示为侵袭性真菌性鼻窦炎。

（3）T?WI或增强扫描显示“脑回征”，提示为内翻性乳头状瘤（图9）。

如果出现以下表现则提示内翻性乳头状瘤恶变：肿块局部“脑回征〃消失、

ADC值明显减低或动态增强扫描曲线类型呈平台型或流出型。

（4）肿块沿上颌窦壁环形分布呈“跑道征"，T?WI呈低或等信号，增强

后明显强化并累及翼腭窝、颍下窝、眼眶或面颊部软组织等邻近结构，提

示可能为炎性肌纤维母细胞瘤（图10）。

（5）需要注意的是，鳞癌等恶性肿瘤可合并慢性鼻窦炎，也可伴有上

颌窦壁骨质增生硬化。

3.内翻性乳头状瘤的根基部判断与最新分期：内翻性乳头状瘤虽为良性

肿瘤，但其术后复发率高，部分患者有恶变倾向，对肿瘤的根基部判断及

分期，有助于判定严重程度、选择手术术式和径路以及判断预后。

（1）内翻性乳头状瘤的根基部判断标准为：CT显示局限性的明显骨质

增生区或MRI上采用“脑回征〃回溯法找到其终点或动态增强扫描图像上肿

瘤强化较低区域。

（2）近年我国学者在国际上首次提出以肿瘤根基部为导向的临床分期

系统（表1）,并提出相应推荐的术式，可解决既往分期系统的不足，提高

内镜手术疗效。

表1鼻腔鼻实内翻性乳头状瘤以肿瘤根基部为导向的临床分期及推荐术式

分期肿树根艇部位推荐术式

1期鼻腔内微下肿懵切除术

2期筛容:除外氢上端房内使鼻交手术

上领先:上耍或后外禽壁内使鼻塞F术

甑宴:内例.而中战至事纸板间内悔鼻窦手术

疑左：除外外便做窝内使鼻左手术

3期筋室:睡上璃房内健鼻生手术（Dmf11b+眶抵板切除术）

上颌塞:下壁、前劈或内到壁鼻汨管前径路内镀鼻室手术

甑冬：外便.服纸板至■孔中线间;或双俯DnfIIb事纸板切除术或Draf■内烧鼻卖手术

螺蜜:外他经窝翼突径路或墨嘴粒路内镜鼻妾不术

4期Si家:最外IS.即魄乱中找外例内悔鼻/手术+鼻外径路手术

三、筛窦、额窦与鼻腔肿块的影像学分析思路

（-）病变

良性肿瘤和肿瘤样病变主要包括内翻性乳头状瘤、真菌球、骨瘤、骨化性

纤维瘤、骨纤维异常增殖症、黏液囊肿、海绵状血管瘤和神经鞘瘤等；恶

性肿瘤主要包括鳞癌、腺样囊性癌、嗅神经母细胞瘤、非霍奇金淋巴瘤、

软骨肉瘤和横纹肌肉瘤等：交界性肿瘤主要包括孤立性纤维瘤等。

（二）影像学分析思路

内翻性乳头状瘤、真菌球、侵袭性真菌性鼻窦炎、出血坏死性鼻息肉、黏

液囊肿、海绵状血管瘤和炎性肌纤维母细胞瘤等良性肿瘤和肿瘤样病变以

及鳞癌、腺样囊性癌、非霍奇金淋巴瘤和恶性黑色素瘤等恶性肿瘤的影像

学分析思路与上颌窦肿块的分析思路相似。本节主要介绍易于发生于筛窦、

额窦和鼻腔的骨瘤、骨化性纤维瘤、骨纤维异常增殖症和神经鞘瘤等良性

病变，嗅神经母细胞和横纹肌肉瘤等恶性肿瘤以及孤立性纤维瘤等交界性

肿瘤的影像学分析思路。

1.骨瘤、骨化性纤维瘤和骨纤维异常增殖症：CT表现有特征，诊断比较容

易。

（1）骨瘤表现为窦腔内结节状骨性密度影，不伴软组织肿块U

（2）骨化性纤维瘤呈混杂高密度肿块，边界清楚，边缘有骨性包壳。

（3）骨纤维异常增殖症表现为骨质内磨玻璃样改变，可累及多骨。

（4）骨化性纤维瘤和骨纤维异常增殖症目前统称为骨纤维结构不良，

特点是病变局限于骨质内，周围无软组织密度肿块（图11）。

值得注意的是，骨纤维结构不良呈低信号，信号多样，

（5）TiWIT2WI

与其内组织成分有关，增强后明显强化，如果只有MRI图像，容易误认为

肿瘤，需要行CT检查帮助明确诊断。

（6）骨纤维结构不良与软骨母细胞瘤在影像学上鉴别很难。

（7）骨纤维结构不良与软骨肉瘤或骨肉瘤的主要鉴别点在于软骨肉瘤

或骨肉瘤的骨性高密度影中断，其周围可见软组织肿块，如累及颅内，邻

近脑膜增厚强化。

2.嗅神经母细胞瘤：

（1）肿块部位比较特殊，位于筛顶和鼻腔上部，常通过筛板或筛凹的骨

质破坏区累及颅内，颅内肿块较大时呈典型的“哑铃状〃表现，侵犯脑实质者

肿块周边部出现囊变区［图12）.

（2）嗅神经母细胞瘤改良Kadish分期：A期，肿瘤局限于鼻腔内；B

期，肿瘤侵犯鼻窦；C期，肿瘤超出鼻腔或鼻窦范围；D期，肿瘤出现淋巴

结转移或远处转移。

图1右侧上颌窦鳞癌软组织窗横断面CT图像。示肿瘤破坏上颌窦壁，侵犯周围结

构图2右侧上颌窦腹样囊性癌横断面脂肪抑制增强TiWL示肿瘤侵犯三叉神经

上颌支（t）图3,4右侧上颌窦淋巴瘤MRk图3为横断面MR1表观扩

散系数（ADC）图，示肿瘤明显扩散受限，ADC值显著降低。图4为横断面脂肪抑制增

强TNI,示肿瘤轻度均匀强化并累及颌面部软组织图5,6右侧上颌窦出血

坏死性鼻息肉MRI。图5为冠状面多时相动态增强扫描TMI,示肿块呈“渐进性强化”，

开始为点片状强化，强化范围越来越大。图6为横断面脂肪抑制增强TMI,示肿块存

在未强化区图7,8左侧上颌窦真菌球CT和MRE图7为横断面CT软组织

窗，示左侧上颌窦内软组织影充填伴窦口鼻道复合体区高密度（f）。图8为横断面

脂肪抑制增强TNI,示病变内部不强化、边缘黏膜明显增厚并强化图9右侧

内翻性乳头状瘤横断而脂肪抑制增强TML示肿瘤呈“脑回状”强化图

10左侧上颌窦炎性肌纤维母细胞瘤冠状面脂肪抑制增强r.wio示肿瘤沿上颌窦壁环

形分布并累及眼眶等邻近结构图11左侧筛窦骨化性纤维瘤冠状面骨窗CT

图像。示肿块呈混杂高密度和边缘骨性包壳图12嗅神经母细胞瘤冠状面增强

T.WIo示肿瘤侵犯颅内脑实质，病变边缘可见囊变区

3.横纹肌肉瘤：常见于儿童和青少年，常为胚胎型，生长速度较快，比较

典型的是窦壁骨质破坏羌侵犯眼眶，出现快速进展的眼球突出，可提示诊

断，但诊断仍然需要进行活检病理确定。成人横纹肌肉瘤常为腺泡型，影

像学表现与其他恶性肿瘤相似，但T2WI呈高信号和ADC图呈低信号提示可

能为成人横纹肌肉瘤，确诊仍主要依靠活检病理。

4.神经鞘瘤和孤立性纤维瘤：少见，主要发生于鼻腔。

（1）神经鞘瘤影像学表现多样，典型的表现为边界清楚的椭圆