儿科小儿群体哮喘持续状态应急演练脚本

儿科小儿群体哮喘持续状态应急演练脚本一、演练基本信息1.演练目的（1）检验儿科医护团队对小儿哮喘持续状态的快速识别、规范处置能力，落实《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2022版）》的诊疗要求；（2）提升门诊-病房-麻醉-呼吸治疗等多科室协作应急响应能力；（3）梳理应急处置流程中的薄弱环节，优化急救配合，降低危重哮喘患儿的病死率。2.演练预设场景模拟对象：5岁男性患儿，体重20kg，既往确诊支气管哮喘，规律吸入布地奈德福莫特罗控制治疗，因“上呼吸道感染自行停用控制药物1周，喘息发作12小时，加重4小时”入院，经初始常规治疗无缓解，进展为哮喘持续状态合并II型呼吸衰竭。3.参演人员及分工岗位/角色职责总指挥（儿科主任）统筹演练，把控流程，组织事后评估总结策划协调（教学护士长）准备演练物品，协调人员，记录演练全程管床护士N1接诊患儿，基础生命支持，执行医嘱，监测病情责任组长N2协助抢救，物品准备，核对药物，记录抢救过程住院医师P1首诊评估，启动急救，初步处置，申请会诊呼吸专业主治医师P2上级医师评估，明确诊断，制定升级治疗方案，指挥抢救麻醉科医师A1气道评估，紧急气管插管，有创通气初始设置呼吸治疗师R1雾化治疗管理，呼吸机参数调整，气道护理家属F模拟家属情绪，配合诊疗，提供病史（1）物品：小儿危重症模拟人（带生理体征模拟功能）、抢救车、心电监护仪、脉氧仪、吸氧装置、高流量湿化氧疗仪、雾化装置、气管插管包（含不同型号气管导管）、有创呼吸机、急救药物（沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德、甲泼尼龙琥珀酸钠、25%硫酸镁、氨茶碱、10%葡萄糖、0.9%氯化钠等）、血气分析试管、床旁血气分析仪、床旁胸片设备；（2）预案：提前1天告知参演人员演练主题，要求复习相关指南，不提前透露具体流程，考核真实处置能力。二、核心演练流程（按时间节点推进）1.接诊与初始处置（演练启动0min-10min）（0min）家属F推平车入儿科抢救病房，情绪激动：“医生！护士！我孩子喘得不行了，快救救他！”N1立即迎上前，将平车转移至抢救床，安抚家属：“您先冷静，孩子病史我们已经接到门诊通知了，我们马上处理，请您配合我们。”随即快速安置患儿为半卧位，松解衣领，开放气道，连接面罩吸氧装置，初始氧流量5L/min，快速连接心电监护，设置生命体征报警阈值：心率<100次/分或>180次/分报警，呼吸<20次/分或>50次/分报警，SpO2<90%报警，血压<80/50mmHg或>130/80mmHg报警。（3min）N1报告生命体征：“P1医生，患儿生命体征：T37.8℃，P156次/分，R42次/分，BP112/70mmHg，SpO282%（吸氧5L/min），意识清楚，烦躁，只能发单字音，三凹征阳性。”P11分钟内到达床旁，询问家属：“孩子本次发作吸了几次沙丁胺醇？有没有发烧？之前哮喘平时控制怎么样？”F：“之前一直挺好，一周前感冒就停了吸的药，喘了一天，在家吸了两次沙丁胺醇，越喘越厉害，现在说胸口闷，出好多汗。”P1查体：烦躁不安，口唇发绀，三凹征阳性，双肺满布呼气相哮鸣音，心律齐，心率156次/分，无杂音，腹部软，下肢无水肿。初步判断：重度支气管哮喘急性发作，立即启动儿科危重症急救流程。P1医嘱：“N1，立即开放右侧上肢18G静脉留置针，抽取动脉血气分析标本，送急诊检验；N2，准备雾化用品，医嘱：立即雾化吸入：沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.25mg+布地奈德1mg，每20分钟1次，连续3次；开具床旁胸片，排除气胸等并发症。”N1、N2齐声应答：“收到，立即执行。”（8min）N1完成静脉留置针穿刺，采集血气标本，交N2送急诊检验；N2配置雾化药物，予密闭面罩雾化吸入，要求检验科30分钟内出结果。（10min）床旁胸片回报：双肺透亮度增高，无气胸、纵隔气肿，无肺部实变影，排除肺部其他病变。2.病情评估与哮喘持续状态诊断（演练启动10min-35min）每次雾化完成后，P1对患儿进行病情评估，3次雾化结束后（演练启动30min）：P1查体：患儿仍烦躁不安，呼吸45次/分，心率168次/分，三凹征进行性加重，说话仍只能发单字，口唇发绀无缓解，SpO286%（吸氧5L/min），双肺哮鸣音较前明显减弱，呼吸音整体降低，提示沉默肺，病情极重。（32min）急诊血气分析回报，N1大声“血气结果：pH7.28，PaCO256mmHg，PaO262mmHg，HCO3-18mmol/L，BE-6mmol/L，提示II型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。”P1判断：患儿初始规范治疗后无缓解，病情持续进展，符合哮喘持续状态诊断标准，立即汇报上级医师P2，同时申请麻醉科、呼吸治疗科急会诊，要求10分钟内到场。（35min）P2、A1、R1均到场，P2再次全面评估患儿：意识模糊，烦躁加重，鼻翼扇动，三凹征明显，双肺呼吸音低，仅闻及少量哮鸣音，心率168次/分，血压110/68mmHg，SpO285%，结合病史、治疗反应、血气结果，明确诊断：①小儿支气管哮喘（重度急性发作，哮喘持续状态）；②II型呼吸衰竭。3.升级治疗与病情监测（演练启动35min-50min）P2下达升级治疗医嘱：（1）氧疗调整：改为高流量鼻导管氧疗，参数：流量10L/min，FiO260%，维持SpO2目标93%-95%，避免高氧损伤；（2）全身用糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg（2mg/kg，20kg患儿），立即静脉滴注，后续予20mg（1mg/kg）每6小时1次静脉滴注，维持抗炎治疗；（3）支气管扩张剂：改为持续雾化吸入沙丁胺醇，予沙丁胺醇10mg加入0.9%氯化钠注射液20ml，以1ml/h速率持续雾化吸入；（4）硫酸镁解痉治疗：25%硫酸镁3.2ml（相当于硫酸镁0.8g，40mg/kg），加入10%葡萄糖注射液20ml，20分钟缓慢静脉滴注，滴注过程中每5分钟监测一次血压、心率，警惕低血压、呼吸抑制不良反应；（5）补液治疗：按生理需要量公式计算，20kg患儿生理需要量为10×100ml+10×50ml=1500ml/d，第一天予1/2量补充，纠正不显性失水，稀释痰液，避免痰液粘稠阻塞气道，同时预留急救给药通路。N1、N2双人核对医嘱后执行，R1连接调整雾化装置，监测雾化效果，每10分钟记录一次生命体征。4.病情恶化与有创机械通气（演练启动50min-70min）（50min）硫酸镁滴注结束后10分钟，N1报告病情：“患儿意识嗜睡，呼之反应差，呼吸50次/分，节律不规则，心率175次/分，血压90/55mmHg，SpO284%（高流量FiO260%）。”P2立即安排复查血气，（55min）床旁血气回报：pH7.21，PaCO268mmHg，PaO258mmHg，符合机械通气指征：意识障碍、呼吸肌疲劳，PaCO2进行性升高，pH<7.25，低氧血症经高流量氧疗不能纠正。A1再次评估气道，确认无插管禁忌症，准备经口气管插管：按小儿气管导管公式计算，导管内径=年龄/4+4=5.25，选用5.0号带套囊气管导管；按经口插管深度公式计算，深度=年龄/2+12=14.5cm，实际插入深度14-15cm。插管成功后连接呼吸机，P2听诊双肺呼吸音对称，确认导管位置正确，妥善固定导管。R1设置初始呼吸机参数：模式为SIMV+PSV，FiO260%，潮气量7ml/kg（140ml），呼吸频率22次/分，PEEP4cmH2O，吸呼比1:3，遵循指南要求的允许性高碳酸血症策略，不追求PaCO2快速降至正常，维持pH>7.20即可，避免大潮气量导致气压伤。（70min）气管插管上机完成，N1记录抢救过程，确认各类管路固定通畅，生命体征监测稳定。5.病情稳定与后续规范管理（演练启动70min-100min）上机30分钟后（演练启动100min），复查血气：pH7.25，PaCO258mmHg，PaO285mmHg，SpO294%（FiO2已降至40%），生命体征：心率135次/分，血压105/65mmHg，患儿意识转清，烦躁减轻，双肺可闻及散在哮鸣音，病情趋于稳定。P2调整后续治疗方案：（1）抗炎维持治疗：继续甲泼尼龙琥珀酸钠20mg每6小时1次静脉滴注，病情稳定24-48小时后逐渐减量，改为口服泼尼松序贯，后续过渡为长期吸入糖皮质激素控制治疗；（2）支气管扩张剂维持：每日2次雾化吸入沙丁胺醇联合布地奈德，病情缓解后改为按需吸入；（3）诱因治疗：完善病原学检查提示呼吸道合胞病毒感染，予干扰素雾化抗病毒治疗，无细菌感染证据，不预防性使用抗生素；（4）监测：每日复查血气、电解质、血糖，监测气道峰压，及时发现气胸等并发症；（5）护理：加强气道湿化，按需吸痰，保持气道通畅，严格执行无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎。三、哮喘持续状态应急处置关键要点核查本次演练覆盖全部核心处置要点，按指南要求梳理规范如下：1.病情分级识别要点（1）轻度：能平卧，说话成句，呼吸轻度增快，无三凹征，SpO2>95%；（2）中度：不能平卧，说话断续，呼吸增快，有三凹征，SpO291%-95%；（3）重度：端坐呼吸，只能说单字，呼吸>40次/分，心率>140次/分，三凹征明显，SpO2≤90%；（4）危重度：意识改变，沉默肺，呼吸肌疲劳，PaCO2≥45mmHg，符合哮喘持续状态诊断，需立即启动急救。2.核心药物剂量规范（按20kg体重计算，符合2022版指南要求）药物名称剂量用法频次沙丁胺醇（初始治疗）2.5mg雾化每20分钟1次，连续3次异丙托溴铵0.25mg雾化同沙丁胺醇布地奈德1mg雾化同沙丁胺醇甲泼尼龙琥珀酸钠（首剂）40mg（2mg/kg）静滴每日总剂量分2-4次给药硫酸镁0.8g（40mg/kg）静滴1次，20分钟以上滴完沙丁胺醇（持续雾化）10mg持续雾化每日1次，根据病情调整氨茶碱（备选方案）负荷量80mg（4mg/kg）静滴后续0.5-0.8mg/kg/h维持（1）插管指征：①意识障碍、呼吸停止或反复呼吸暂停；②呼吸肌疲劳，胸廓运动减弱；③PaCO2>45mmHg，伴pH<7.25；④严重低氧血症，FiO2≥50%时PaO2<60mmHg，符合任意一条即可建立人工气道；（2）参数规范：采取肺保护性通气+允许性高碳酸血症策略，潮气量6-8ml/kg，PEEP3-5cmH2O，吸呼比1:2-1:3，维持pH>7.20，避免过度通气导致气压伤。4.并发症防控要点（1）气胸/纵隔气肿：哮喘持续状态患儿突发喘息加重、血氧下降，需立即床旁胸片排除，确诊后立即行胸腔闭式引流；（2）水电解质紊乱：沙丁胺醇可导致低钾血症，激素可导致低钙、高血糖，需每日监测电解质血糖，及时纠正；（3）药物不良反应：硫酸镁可导致低血压、呼吸抑制，滴注过程中需密切监测，一旦出现严重不良反应，立即予10%葡萄糖酸钙对抗；（4）院内感染：机械通气患儿需严格执行无菌操作，每日评估拔管指征，尽早脱机，预防呼吸机相关性肺炎。四、多科室协作流程规范1.首诊科室（儿科）：接诊后10分钟内完成初始评估、初始治疗，明确危重症后立即启动急救，5分钟内通知上级医师，10分钟内申请相关科室急会诊；2.急会诊科室（麻醉科、呼吸治疗科、放射科、检验科）：接到会诊通知后10分钟内到场，急诊血气分析30分钟内出结果，床旁胸片20分钟内出结果，优先保障危重症患儿检查救治；3.后续长期管理：病情缓解后，为患儿及家属提供哮喘自我管理教育，指导规范使用控制药物，记录哮喘日记，定期随访，评估控制水平，调整治疗方案，避免再次发作。五、演练评估与持续改进1.本次演练核心符合率：共考核15项核心处置要点，14项符合规范，符合率93.3%，整体处置流程符合指南要求；2.存在问题：①低年资护士对硫酸镁剂量换算不熟练，延误给药时间约2分钟；②急会诊通知流程未明确标注会诊地点，麻醉科医师到场时间晚1分钟；③