患者请假协议书

PAGE患者请假协议书甲方（患者方）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构方）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方因个人原因需要向乙方请假离开医疗机构接受治疗或护理，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.甲方目前正在乙方接受[具体疾病名称]的治疗，治疗方案包括[详细列举治疗手段，如药物治疗、手术治疗、康复训练等]。2.乙方为甲方提供了相应的医疗服务，包括但不限于日常的诊疗检查、护理服务、病情监测等。3.甲方此次请假离开医疗机构的期限为自年月日起至年月日止，共计天。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权根据自身实际情况向乙方提出请假申请。在请假期间，甲方有权自主安排个人事务，但需确保不影响自身病情及后续治疗。2.义务甲方应提前[X]个工作日向乙方提交书面请假申请，说明请假原因、期限及预计返回时间等信息。请假期间，甲方应按照乙方的医嘱，按时、按量进行自我护理和康复训练，如按时服药、定期进行简单的康复动作等。甲方应保持与乙方的联系，定期向乙方反馈自身身体状况，如有病情变化应及时告知乙方。甲方应在请假期限届满前按时返回乙方医疗机构继续接受治疗和护理，如因特殊情况需要延长请假期限，应提前[X]天向乙方提出书面申请，并经乙方书面同意。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权对甲方的请假申请进行审核，根据甲方的病情及治疗阶段决定是否批准请假申请。乙方有权要求甲方在请假期间按照医嘱进行自我护理和康复训练，并定期反馈身体状况。若甲方未按照约定按时返回或在请假期间未遵守医嘱，乙方有权采取相应措施，如暂停部分治疗服务等。2.义务乙方应在收到甲方请假申请后的[X]个工作日内给予书面答复，明确是否批准请假申请。在甲方请假期间，乙方应根据甲方的病情及治疗进度，为甲方提供必要的远程医疗咨询服务，解答甲方关于治疗和护理的疑问。乙方应在甲方返回后，及时对甲方进行全面的身体检查和评估，根据检查结果调整治疗方案，确保治疗的连续性和有效性。三、违约责任1.若甲方未按照本协议约定提前提交请假申请或未按时返回医疗机构，每逾期一天，应向乙方支付违约金人民币[X]元。逾期超过[X]天的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生的全部医疗费用及违约金。2.若甲方在请假期间未按照乙方的医嘱进行自我护理和康复训练，导致病情加重或出现其他不良后果，甲方应自行承担相应的责任，乙方有权根据甲方的病情调整治疗方案，并要求甲方支付由此增加的医疗费用。3.若乙方未按照本协议约定及时审核甲方的请假申请或未按时给予书面答复，每逾期一天，应向甲方支付违约金人民币[X]元。4.若乙方在甲方请假期间未按照约定提供必要的远程医疗咨询服务，影响甲方的治疗和康复，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额根据对甲方造成的实际损失确定。四、争议解决1.本协议的签订及履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，并在甲方请假期限届满且甲方返回乙方医疗机构继续接受治