宝鸡市异地就医协议书

PAGE宝鸡市异地就医协议书甲方：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号码：[甲方身份证号]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方：机构名称：[乙方机构名称]法定代表人：[乙方法定代表人姓名]地址：[乙方机构地址]联系电话：[乙方联系电话]鉴于甲方因工作、生活等原因需要在宝鸡市以外的地区就医，为了明确双方在异地就医过程中的权利和义务，保障甲方的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.异地就医范围：本协议适用于甲方在宝鸡市行政区域以外的医疗机构进行门诊、住院等医疗服务。2.就医协助服务：乙方负责为甲方提供异地就医的相关协助服务，包括但不限于就医信息咨询、医疗机构推荐、医保报销手续指导等。3.费用结算：甲方在异地就医产生的医疗费用，按照国家及宝鸡市医保政策规定进行结算。乙方协助甲方办理医保报销申请及相关手续，确保甲方能够及时、顺利地获得医保报销款项。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供异地就医协助服务。对乙方提供的服务不满意时，有权提出异议并要求乙方改进。在异地就医过程中，依法享有医保报销及其他相关医疗保障权益。2.义务如实向乙方提供个人基本信息、医保信息及异地就医相关情况。按照乙方的指导和要求，准备并提交异地就医所需的各类材料。在异地就医前，提前告知乙方就医的大致时间、地点及预计费用等信息。配合乙方办理医保报销申请及其他相关手续，提供必要的协助。按照国家及宝鸡市医保政策规定，承担应当由个人支付的医疗费用。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取服务费用（如有）。根据甲方提供的信息及实际情况，为甲方提供合理的异地就医建议和方案。在协助甲方办理医保报销等手续过程中，有权要求甲方提供必要的证明材料和配合。2.义务按照本协议约定，为甲方提供全面、准确、及时的异地就医协助服务。向甲方详细介绍异地就医的流程、医保政策及相关注意事项，确保甲方充分了解。积极协助甲方与异地医疗机构沟通协调，解决就医过程中遇到的问题。及时跟踪医保报销进度，将报销结果告知甲方，并协助甲方处理报销过程中出现的异常情况。对甲方提供的个人信息及就医信息严格保密，不得泄露给任何第三方。三、费用及支付方式（一）费用说明1.若乙方为甲方提供有偿服务，服务费用的具体金额及支付方式由双方另行协商确定，并在本协议附件中明确。2.甲方在异地就医过程中产生的医疗费用，按照国家及宝鸡市医保政策规定，由医保基金支付、甲方个人支付等部分组成。乙方协助甲方办理医保报销手续，不额外收取报销手续费，但因甲方自身原因导致医保报销未能成功或报销金额减少的，乙方不承担责任。（二）支付方式1.若存在服务费用，甲方应按照双方约定的支付方式和时间向乙方支付费用。2.甲方支付费用前，乙方应向甲方提供合法有效的发票或收费凭证。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未如实提供个人信息、医保信息或异地就医相关情况，导致乙方无法正常提供服务或造成甲方医保报销等权益受损的，甲方应承担相应的责任。甲方未按照乙方要求准备或提交异地就医所需材料，影响医保报销申请及其他相关手续办理的，责任由甲方自行承担。甲方未按照约定支付服务费用（如有）的，应按照逾期金额每日[X]%的标准向乙方支付违约金；逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生服务对应的费用及违约金。2.乙方违约责任乙方未按照本协议约定提供异地就医协助服务，导致甲方就医困难或医保报销等权益受损的，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方泄露甲方个人信息或就医信息的，应承担由此给甲方造成的全部损失，并向甲方支付违约金[X]元。乙方未及时跟踪医保报销进度或未将报销结果及时告知甲方，影响甲方正常享受医保待遇的，乙方应采取措施尽快解决，并赔偿甲方因此遭受的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。