医保基金使用内部管理控制制度（医院版）

医保基金使用内部管理控制制度（医院版）第一章总则第一条为进一步规范医疗保障基金的使用管理，确保基金安全、高效、合理运行，切实保障参保人员的合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的相关政策规定，结合本院实际工作情况，特制定本制度。第二条本制度适用于本院所有涉及医疗保险基金使用的部门、科室及全体工作人员（包括但不限于医师、护士、药师、收费员、管理人员及规培生、实习生等）。凡在本院执业并使用医保基金为参保人员提供医疗服务的活动，均受本制度约束。第三条医保基金使用管理坚持“以病人为中心、以质量为核心”的原则，严格执行“依法依规、规范诊疗、合理收费、公开透明”的基本要求。坚决打击欺诈骗保行为，防止基金浪费和滥用，确保每一分医保基金都用在刀刃上。第四条医院建立“党委领导、院长负责、医保办牵头、多部门联动、全员参与”的医保基金使用内部管理控制体系。将医保管理纳入医院年度发展规划和科室绩效考核体系，实行目标责任制管理。第五条本制度涵盖医保基金使用的全过程，包括参保人身份核验、就医管理、诊疗行为规范、药品耗材管理、费用结算、数据上传、内部监督及奖惩机制等关键环节。第二章组织机构与职责第六条医院成立医疗保障管理委员会，由院长任主任，分管副院长任副主任，医务科、护理部、医保办、财务科、药剂科、设备科、信息科、质控办、病案室等科室负责人为成员。委员会下设办公室在医保办，负责日常统筹协调工作。第七条医疗保障管理委员会的主要职责：（一）贯彻落实国家及地方有关医疗保障的法律法规和政策文件；（二）制定和修订医院医保基金使用管理制度及实施细则；（三）审议医院医保年度工作计划、预算及重大违规事件的处理意见；（四）协调解决医保管理中遇到的跨部门难点问题；（五）定期听取医保基金使用情况汇报，分析运行风险，部署整改工作。第八条医保办作为职能管理部门，履行以下核心职责：（一）负责医保政策的宣传、培训、咨询及解读工作；（二）建立健全医保服务协议履行情况的内部检查与考核机制；（三）负责对全院医保病历、费用清单进行常态化审核与抽查；（四）监控医保费用指标，如次均费用、药占比、耗占比、实际报销比等，及时预警异常波动；（五）处理医保经办机构交办的各种事务，包括申诉、复议、数据对接等；（六）配合行政部门及经办机构的各类检查、审计及飞行检查。第九条医务科、护理部负责将医保管理要求融入医疗质量控制体系，规范诊疗行为，监管医疗核心制度的落实，防止过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为。第十条财务科负责医保基金往来账务的核算与管理，确保资金流向清晰、账实相符；严格执行收费标准，规范医疗收费行为。第十一条信息科负责医保信息系统的维护与安全保障，确保HIS系统与医保接口数据的实时、准确、完整传输；配合医保办设置事前、事中智能监控规则。第十二条药剂科、设备科负责药品和医用耗材的进销存管理，确保数据真实一致，指导临床合理用药用耗，监控高价药品和耗材的使用情况。第三章就诊与入院管理第十三条严格执行首诊负责制和实名就医管理规定。在门诊、住院各个环节，必须核验参保人员的身份证、社保卡（医保电子凭证）等有效证件，确保“人证卡”一致。对于他人代办的，需同时核验代办人身份信息并做好记录。第十四条住院处及各病区在办理入院手续时，必须严格掌握住院标准。不得将不符合住院指征的参保人员收治入院；严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。第十五条严禁“挂床住院”。病房护士长及主管医师应每日查房，核实患者在院情况。对于住院期间未经批准离院超过24小时（或当地医保规定时限）且未办理请假手续的患者，视为挂床住院，必须及时办理出院手续或中止医保结算，并留存相关记录备查。第十六条严禁“分解住院”。对于在一次住院过程中，因同一疾病同一诊疗过程，能够一次治疗完成的，不得人为拆分为多次住院。确因病情需要需分段治疗或转科治疗的，需在病历中明确记录分段理由，并经科主任审批。第十七条病区应建立住院患者请假管理制度。患者请假期间，不得享受医保报销待遇。医院信息系统应支持对请假患者的医保结算进行管控。第四章诊疗行为规范第十八条临床医师在诊疗过程中，必须遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范以及行业临床路径等标准。坚持“合理检查、合理治疗、合理用药”，严禁过度医疗。第十九条严格执行“三大目录”管理。医师在开具医嘱时，应优先选择医保目录内项目。确需使用目录外药品、诊疗项目或医疗服务设施的，必须履行书面告知义务，经患者或其家属签字同意后方可使用。严禁将目录外费用串换为目录内费用进行申报。第二十条严禁虚记医疗费用、伪造医疗文书或票据。所有诊疗行为必须真实发生，并在病历、医嘱、费用清单中保持一致。严禁通过虚假诊疗、虚构医疗服务项目、编造病历记录等方式骗取医保基金。第二十一条严禁诱导、协助他人冒名就医。对于在院患者，每日查房必须核对身份。发现身份不符或可疑情况，应立即制止并报告医保办。第二十二条严格手术分级管理。严禁开展超医院执业范围或超医师执业范围的手术及诊疗项目。对于高值耗材的使用，必须严格掌握适应症，并在病历中详细记录使用理由、型号及植入情况。第二十三条严禁将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金支付。包括但不限于：（一）应当由工伤保险基金支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）体育健身、养生保健消费、健康体检等非医疗消费。第五章药品与耗材使用管理第二十四条药剂科应建立健全药品遴选、采购、储存、处方审核及调配等管理制度。严格执行国家集中带量采购政策，优先使用中选药品，并完成约定采购量。第二十五条严格处方点评制度。临床药师需对门诊处方、住院医嘱进行定期抽查，重点审核用药适宜性、超说明书用药、配伍禁忌、重复用药及大处方等问题。发现违规用药的，应及时干预并反馈。第二十六条严禁“串换药品、耗材”。不得将医保目录名称与实际支付内容不一致的项目进行申报。例如，不得将自费保健品、生活用品串换为药品报销；不得将低价耗材套用高价耗材编码收费。第二十七条严禁“超量开药”、“重复开药”。门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；慢性病、特殊病等需长期用药的，根据政策规定延长用量，但最多不得超过30日（或当地医保规定标准）。对于同类药理作用的药物，不得重复开具。第二十八条加强药品“进销存”管理。HIS系统中的药品库存数据必须与实物库存、财务账目保持一致。定期进行盘点，对于盘盈、盘亏情况必须查明原因，严禁通过调整库存掩盖违规使用药品的行为。第二十九条医用耗材管理实行“一物一码”追溯管理。高值耗材必须实现条码扫描入库、出库及计费，确保可追溯至具体患者和手术医师。严禁将不可单独收费的耗材打包在项目中变相收费，或重复收费。第六部分收费与结算管理第三十条医疗服务收费必须严格执行《医疗保障医疗服务项目收费目录》及当地物价部门规定的收费标准。严禁自立项目收费、分解项目收费、提高收费标准、重复收费等违规行为。第三十一条严格执行“日清单”制度。住院处应每日向参保人员提供医疗费用明细清单，内容包括药品、诊疗项目、单价、数量、金额及医保报销金额等，确保护患者知情权。第三十二条收费员在录入费用时，必须严格核对医嘱与收费项目。严禁无医嘱收费；严禁将成套项目拆解收费或按多次收费；严禁将项目内涵中包含的耗材或内容单独重复收费。第三十三条建立退费管理制度。因故发生的退费，必须严格按照审批流程执行，原收费项目、数量、金额必须与退费信息一致，确保资金流向闭环，防止利用退费环节套取医保基金。第三十四条医保办负责对出院病历进行终末审核。重点审核费用清单与医嘱、病历记录的一致性；检查是否有超标准收费、分解收费、重复收费等问题。审核通过后方可进行医保结算上传。第三十五条严格执行出院结算规定。患者出院当日应及时办理结算手续，不得人为拖延结算。对于符合出院条件但拒绝出院的，自通知出院之日起发生的费用由患者自行承担。第七章医保支付方式改革管理（DRG/DIP）第三十六条为适应医保支付方式改革（DRG/DIP），医院建立病案质量控制与临床路径管理联动机制。病案首页填写的质量直接关系到医保支付的准确性。第三十七条医务科、病案室负责加强对临床医师病案首页填写的培训与质控。主要诊断、其他诊断、手术及操作编码的选择必须遵循ICD编码规则，客观反映病情严重程度及医疗资源消耗情况。第三十八条严禁“高套编码”。不得通过虚增诊断、虚报手术操作、夸大病情严重程度等方式，骗取更高的医保支付标准。主要诊断的选择应选择对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。第三十九条临床科室应严格执行临床路径，规范诊疗行为，控制不合理成本。在保证医疗质量的前提下，优化费用结构，降低药占比和耗占比，提高医疗服务收入占比。第四十条建立DRG/DIP运行监测分析机制。医保办定期分析各科室入组率、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数等指标，发现异常波动及时预警并督导整改。第八章信息系统与数据安全管理第四十一条信息科负责保障HIS系统与医保经办机构系统的接口稳定，确保医保结算数据实时上传。严禁人为篡改、删除、伪造医保结算数据。第四十二条建立医保数据安全管理制度。对涉及患者隐私及医保基金结算的数据进行分级授权管理，严禁非法泄露、买卖或用于非法用途。第四十三条在HIS系统中嵌入“医保规则库”和“事前提醒”功能。医师在开具医嘱或收费时，系统应自动拦截超限制用药、超适应症诊疗、重复收费等违规行为，实现事前源头控制。第四十四条建立数据备份与恢复机制。定期对医保结算数据进行异地备份，防止因系统故障、网络攻击等原因导致数据丢失。第九章内部监督与考核第四十五条建立常态化自查自纠机制。医保办牵头，联合医务、护理、药剂、财务等部门，每月至少开展一次医保基金使用情况专项检查，覆盖所有临床科室。第四十六条检查内容包括但不限于：在院患者核实、病历书写规范性、收费合规性、药品耗材使用合理性、医保政策执行情况等。检查结果形成书面报告，并在院周会通报。第四十七条建立医保医师积分管理制度。对违反医保政策的医师实行积分累积管理。积分扣减达到一定阈值，暂停其医保处方权，并需重新培训考核合格后方可恢复。第四十八条建立医保基金使用违规行为举报制度。在医院显著位置公布举报电话、邮箱等渠道。对于经查实的举报，按照查实违规金额的一定比例给予举报人奖励，并严格为举报人保密。第四十九条将医保管理指标纳入科室及个人绩效考核体系。考核指标包括：（一）医保政策执行合规率；（二）住院病历抽查合格率；（三）违规金额占比；（四）患者满意度；（五）DRG/DIP关键指标（如入组率、CMI等）。第十章奖惩机制第五十条对于严格执行医保政策、规范诊疗行为、有效控制费用增长、在医保检查中表现突出的科室和个人，医院给予表彰和奖励。第五十一条对于违反本制度规定，造成医保基金损失或不良后果的，视情节轻重给予以下处理：（一）责令改正、通报批评；（二）扣减科室当月绩效奖金及当事人个人奖金；（三）暂停医保服务权限或医保处方权；（四）取消年度评优评先资格；（五）延迟晋升、职称聘任。第五十二条具体违规情形及处罚标准参照下表执行：违规行为类别具体情形描述处罚措施违反就医管理挂床住院、分解住院、诱导住院、虚假住院扣减违规金额2-5倍绩效，科室负责人连带责任，暂停医师医保处方权1-3个月违反诊疗规范过度检查、过度治疗、超适应症用药、无医嘱收费追回违规费用，扣减违规金额1-2倍绩效，全院通报批评违反收费规范串换项目、分解收费、重复收费、超标准收费、无医嘱收费追回违规费用，扣减违规金额2-3倍绩效，相关责任人待岗学习违反药品耗材管理串换药品耗材、超量开药、违规采购非中选产品扣减当月绩效，情节严重的解除药剂科相关人员职务违反病历管理病历书写不真实、不完整、不及时，伪造医疗文书责令限期整改，扣减绩效，纳入医务科质控考核违反信息数据管理篡改数据、非法泄露患者信息、恶意破坏系统视情节轻重给予行政处分，构成犯罪的移交司法机关第五十三条对于恶意骗取医保基金，涉案金额较大，或拒不配合整改、屡查屡犯的科室或个人，除给予内部行政处理和经济处罚外，一律解除劳动合同或予以开除。第五十四条医务人员涉嫌违反医保相关法律法规，可能构成犯罪的，医院应立即移交纪检监察或公安机关处理，绝不姑息。第十一章培训与宣传第五十五条建立医保政策常态化培训机制。医保办每年制定全院培训计划，针对新出台的政策、DRG/DIP支付改革、飞检重点问题等，组织全院性讲座或科室小范围培训。第五十六条新入职员工（含医生、护士、规培生）必须接受医保政策岗前培训，考核合格后方可安排上岗。第五十七条科室每月至少组织一次医保政策学习会，结合科室特点分析典型违规案例，做到警钟长鸣。第五十八条加强对参保人员的政策宣传。在门诊大厅、住院部、医保窗口等显著位置设置医保宣传栏，滚动播放医保政策宣传片，发放宣传手册，引导参保人员自觉遵守医保规定，共同维护基金安全。第十二章档案管理第五十九条建立健全医保档案管理制度。包括医保协议文书