入院护理评估单

入院护理评估单一、患者基本信息与入院概况在临床护理工作中，入院护理评估是确保护理安全、制定个性化护理计划的基础。本部分旨在全面收集患者的社会学资料及入院基本情况，确保患者身份准确无误，并了解其入院途径及状态，为后续的专科护理评估提供背景支持。评估项目评估内容与选项填写说明与临床意义姓名_______________确认患者身份，需与身份证/腕带核对性别□男□女基础生理特征，影响部分参考值计算年龄__________岁影响药物代谢及风险评估（如跌倒风险）住院号_______________唯一识别码，贯穿住院全程科室_______________确定专科护理方向床号_______________便于查找及床头核对入院日期20____年____月____日____时____分计算住院天数，界定急诊或平诊入院时间入院方式□步行□扶行□轮椅□平车□担架□抱入评估患者即刻活动能力，判断是否需要协助转运入院类型□急诊□门诊□转院（来自__________）急诊患者需优先进行生命体征评估及抢救准备入院诊断1._______________2._______________明确医疗重点，指导护理问题排序医疗费用□自费□医保（城镇/农村）□商业保险□公费涉及后续费用沟通及耗材选择既往住院号_______________便于调取既往病史，了解疾病发展规律主管医生_______________确立医护沟通对象责任护士_______________明确护理责任人，落实责任制整体护理过敏史□无□有（药物：____________；食物：____________；其他：____________）极高危项目，需在腕带、床头卡、病历做明显标识，并记录过敏反应及时间知情同意□入院须知已签□授权委托书已签□拒绝签字法律效力文书，确认医患沟通底线评估要点与临床意义解析：在收集基本信息时，重点关注“过敏史”与“入院方式”。过敏史不仅仅是询问“有没有”，必须详细记录过敏源的具体名称（如青霉素、磺胺类、海鲜等）以及发生过的具体过敏反应（如皮疹、休克、喉头水肿），这对于后续用药安全至关重要。入院方式直接反映了患者当前的移动能力，例如“平车入院”提示患者可能存在严重制动、骨折或意识障碍，护士需立即评估皮肤受压风险并准备气垫床等预防措施。此外，对于转院患者，必须查阅转院带来的小结或急救记录，以确保护理的连续性。二、健康史采集与既往情况详述本章节通过结构化的问询，深入了解患者的既往健康状况、家族遗传背景以及当前的生活习惯，这是识别潜在风险因素、预测疾病进展趋势的关键环节。评估维度详细评估内容评估标准与记录要求主诉_______________记录患者入院最主要的不适及持续时间，需用患者原话现病史□起病情况：急/缓□主要症状特点：部位/性质/程度/持续时间/缓解加重因素□伴随症状□诊治经过□一般情况（饮食/睡眠/大小便/体重变化）需客观、准确记录，避免主观臆断，时间线需清晰既往史□高血压（____年）□糖尿病（____年）□冠心病□COPD□脑卒中□手术史（名称/时间）□外伤史□输血史□传染病史慢性病需注明病程及目前用药情况，手术史需记录愈合情况个人史□出生地□居留地□职业（有无粉尘/放射接触）□吸烟（支/日，____年；已戒____年）□饮酒（两/日，____年；已戒____年）□药物依赖吸烟饮酒史需量化，评估对呼吸、循环系统及肝功能的影响婚育史□结婚年龄____岁□配偶健康状况□妊娠____次□生产____次□流产____次产科患者重点评估，非产科患者评估家庭支持系统家族史□父□母□兄弟姐妹□子女（注明患有相同/相关疾病及遗传病史）遗传性疾病（如高血压、糖尿病、血友病）需重点标记用药史□长期服用药物：1.__________2.__________□依从性：好/差/不规律□不良反应需核查带入药物，确认是否继续服用，评估药物相互作用风险评估深度与护理干预方向：在现病史采集中，采用“PQRST”法评估疼痛或不适症状，即诱因、性质、放射痛、严重程度、时间特点、加重缓解因素。对于既往史中有脑卒中或骨折史的患者，应立即触发“跌倒/坠床风险评估”及“压疮风险评估”。用药史的评估不仅是记录药名，更要评估患者的服药依从性及对药物知识的掌握程度，这直接决定了入院后健康宣教的侧重点。例如，长期服用抗凝药物的患者，需重点关注其凝血功能及有无出血倾向（如牙龈出血、皮下瘀斑）。三、体格检查：一般状态与生命体征体格检查是护理评估的核心客观依据。本部分涵盖生命体征的精确测量以及全身一般状态的视诊、触诊结果，要求数据准确，描述规范。检查项目细分指标与测量值正常参考值及异常警示体温(T)□腋温____℃□口温____℃□肛温____℃>37.3℃提示发热，<36.0℃提示体温过低或休克脉搏(P)____次/分□规则□不规则（短绌/间歇）成人60-100次/分，过快/过慢需警惕心功能不全呼吸(R)____次/分□平稳□急促□浅慢□潮式呼吸成人12-20次/分，频率及节律异常提示呼吸中枢受损血压(BP)左上肢____/____mmHg右上肢____/____mmHg需对比双侧肢体，收缩压≥140或舒张压≥90mmHg为高血压血氧(SpO2)____%（吸氧浓度____L/min）<90%提示低氧血症，需立即干预疼痛评分____分（0-10分标尺）≥4分需告知医生并处理，≥7分属于重度疼痛身高体重身高____cm体重____kgBMI____BMI<18.5营养不良，>24超重，>28肥胖意识状态□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷（浅/中/深）□谵妄GCS评分：睁眼____+言语____+运动____=____分面容与表情□正常□急性病容□慢性病容□贫血貌□甲亢面容□二尖瓣面容反映疾病性质及严重程度体位□自主体位□被动体位□强迫体位（端坐/侧卧/俯卧）被动体位提示极度衰弱或意识障碍皮肤黏膜□颜色（红润/苍白/发绀/黄染/色素沉着）□弹性（好/差）□完整性（完整/破损/压疮）□水肿（无/轻/中/重）□皮疹/出血点重点关注压疮好发部位（骶尾部、足跟等）淋巴结□未触及肿大□全身肿大□局部肿大（部位：________）肿大淋巴结需记录大小、质地、活动度、压痛生命体征监测的临床深度解析：生命体征不仅是数字，更是生命活动的窗口。在测量血压时，必须遵循“四定”原则（定时间、定体位、定部位、定血压计），对于首次入院患者，建议测量双上肢血压以排除大动脉炎或先天性血管畸形。若发现脉压差增大（如>60mmHg），提示可能存在动脉硬化或主动脉瓣关闭不全；若脉压差减小，提示心包积液或休克。意识状态的评估需采用GCS（格拉斯哥昏迷评分），不仅记录总分，更要记录分项得分，以便动态观察。对于皮肤评估，除了视诊颜色，必须进行“压疮风险评估”，特别是对于强迫体位、昏迷或极度消瘦的患者，需描述Braden评分的具体分值。对于水肿患者，需指明凹陷程度及部位，这直接关系到输液速度及容量的控制。四、系统专科评估细则本部分针对人体各大系统进行深入的护理体格检查，旨在发现除主诉之外的潜在护理问题，确保护理计划的全面性。系统分类评估内容与检查方法异常发现与护理意义呼吸系统□呼吸型态（腹式/胸式）□呼吸音（清/粗/干啰音/湿啰音）□咳嗽（无/有/咳痰：性状/量/粘稠度）□呼吸困难（无/轻度/中度/重度）□胸廓畸形（桶状胸/扁平胸/鸡胸）湿啰音提示肺水肿或感染；桶状胸提示阻塞性肺气肿；咳痰困难需加强气道护理循环系统□心律（齐/不齐）□心率（____次/分）□心前区隆起□心尖搏动位置□杂音（无/有：部位/时期/响度）□毛细血管再充盈时间（<2秒/≥2秒）□下肢静脉曲张（无/有）杂音提示瓣膜病变；再充盈时间延长提示外周循环差或休克；静脉曲张需防血栓消化系统□腹部外形（平坦/膨隆/舟状）□腹肌紧张度（软/紧张）□压痛/反跳痛（无/有：部位）□肠鸣音（4-5次/分/活跃/减弱/消失）□排便形态（正常/便秘/腹泻/失禁）□人工肛门（无/有）肠鸣音消失提示麻痹性肠梗阻；腹膜刺激征提示急腹症；腹泻需关注肛周皮肤泌尿生殖□排尿形态（正常/排尿困难/尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁）□尿量/色/性状□膀胱充盈度（平软/充盈）□留置尿管（无/有：型号/置入时间/尿色）尿潴留需立即诱导排尿或导尿；血尿提示泌尿系损伤或结石；尿失禁需制定皮肤护理计划神经系统□瞳孔（左：____mm，右：____mm；对光反射：灵敏/迟钝/消失）□肢体肌力（左上/左下/右上/右下：0-5级）□肌张力（正常/增高/降低）□感觉功能（正常/减退/缺失/异常）□生理反射（存在/亢进/减弱/消失）□病理反射（-/+）瞳孔不等大提示脑疝；肌力下降需防跌倒；病理征阳性提示锥体束受损骨骼肌肉□脊柱畸形（无/侧弯/后凸/前凸）□活动度（正常/受限）□关节红肿（无/有）□压痛（无/有）□肢体畸形（无/有）□义肢（无/有）活动受限影响ADL（日常生活活动能力）；义肢需检查适配性及皮肤状况感官系统□视力（正常/减退/失明）□听力（正常/减退/耳聋）□沟通能力（正常/失语/言语不清/手语/书写）感官障碍影响护患沟通，需采用非语言沟通方式，防走失专科评估的临床应用与逻辑：在呼吸系统评估中，听诊是重点。若听到哮鸣音，提示支气管痉挛，需观察是否有支气管哮喘发作；若听到固定性湿啰音，可能提示肺部感染或肺实变。循环系统评估中，颈静脉怒张是右心衰竭的典型体征，结合下肢水肿，可提示心功能分级，从而指导输液速度和体位（如半卧位）。神经系统评估中，肌力分级采用0-5级标准，需详细记录每一侧肢体的肌力，因为偏瘫患者的翻身、转移护理完全依赖于健侧肌力情况。对于感觉减退或缺失的患者，必须警惕烫伤风险，因此类患者对热痛觉反应迟钝，使用热水袋时需严格温度控制。五、专科风险评估量表（Braden、Morse、Barthel、VTE）风险评估是入院护理评估中量化风险等级、启动预防性护理预案的核心工具。以下量表需严格根据患者实际情况打分，不可凭空估算。1.压疮风险评估（Braden评分量表）评估项目评分细则（1-4分）得分感知1.完全受限2.非常受限3.轻度受限4.无损害____潮湿1.持续潮湿2.非常潮湿3.有时潮湿4.很少潮湿____活动能力1.卧床不起2.局限于椅3.偶尔步行4.经常步行____移动能力1.完全无法移动2.严重受限3.轻度受限4.不受限____营养1.非常差2.可能不足3.充足4.丰富____摩擦力和剪切力1.存在问题2.有潜在问题3.无明显问题____总分________分（<14分提示低风险；13-14分提示中风险；≤12分提示高风险；≤9分提示极高风险）护理措施指引：高风险（≤12分）：建立翻身卡，严格每2小时翻身一次；使用气垫床；骨隆突处贴减压贴；保持皮肤清洁干燥；加强营养支持；床头悬挂警示标识；严格交接班。2.跌倒/坠床风险评估（Morse评分量表）评估项目评分细则得分跌倒史0=无25=有____医学诊断0=无15=超过2个医学诊断____辅助器具0=不需要/卧床/护理人员协助15=丁字杖/手杖/助行器30=轮椅/平车____静脉输液0=无20=有____步态0=正常/卧床/轮椅10=虚弱乏力20=功能障碍/失衡____精神状态0=了解自己能力15=遗忘/认知障碍/躁动____总分________分（<24分低风险；25-45分中风险；>45分高风险）护理措施指引：高风险（>45分）：床头悬挂“防跌倒”警示标识；将床栏拉起；将呼叫器放置于患者触手可及处；家属24小时陪护；穿防滑鞋；加强巡视；实施跌倒预防健康教育。3.日常生活活动能力评定（Barthel指数）评估项目完全独立(10)需部分帮助(5)需极大帮助(2)完全依赖(0)得分进食□□□□____洗澡□(5分)--□(0分)____修饰□(5分)--□(0分)____穿衣□(10)□(5)-□(0)____控制大便□(10)□(5)□(5偶尔失控)□(0)____控制小便□(10)□(5)□(5偶尔失控)□(0)____如厕□(10)□(5)-□(0)____床椅转移□(15)□(10)□(5)□(0)____平地行走□(15)□(10)□(5)□(0)____上下楼梯□(10)□(5)-□(0)____总分________分（100分独立；61-99分轻度依赖；41-60分中度依赖；≤40分重度依赖）护理分级依据：Barthel评分≤40分：重度依赖，建议护理级别为特级或一级护理，需提供全面生活照料。Barthel评分≤40分：重度依赖，建议护理级别为特级或一级护理，需提供全面生活照料。Barthel评分41-60分：中度依赖，建议护理级别为二级护理，协助大部分生活活动。Barthel评分41-60分：中度依赖，建议护理级别为二级护理，协助大部分生活活动。4.静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估（Caprini简化版）风险因素分值风险因素分值年龄41-60岁(1分)；>60岁(2分)妊娠/产后1分肥胖(BMI>25)1分静脉曲张1分卧床/制动2分大手术2分恶性肿瘤2分深静脉血栓/肺栓塞史3分总分________分（低危：0-1；中危：2；高危：3-4；极高危：≥5）护理措施指引：中高危及以上：抬高下肢；指导踝泵运动；病情允许下早期下床活动；观察下肢肿胀疼痛及皮温颜色变化；遵医嘱使用抗栓袜或气压治疗；必要时遵医嘱使用抗凝药物。六、疼痛、营养与心理社会评估现代护理模式强调生物-心理-社会的整体观，本部分关注患者的舒适度、营养状态及心理健康，这些因素直接影响疾病转归。1.疼痛专项评估评估维度内容与记录疼痛部位_______________（可用图标标记）疼痛性质□刺痛□刀割样痛□烧灼痛□绞痛□胀痛□酸痛□牵拉痛疼痛强度静息VAS：____分；活动VAS：____分持续时间□间歇性□持续性□阵发性（发作频率：____）加重因素_______________缓解因素□休息□药物（名称/效果）□体位□其他对睡眠影响□无影响□难以入睡□痛醒□无法入睡2.营养风险筛查（NRS-2002简化版）评估项目评分标准营养受损状况0分（正常）；1分（3个月内体重丢失>5%或前一周进食量为正常50%-75%）；2分（2个月内体重丢失>5%或BMI<20+一般情况差）；3分（1个月内体重丢失>5%或前一周进食量为正常0-25%）疾病严重程度0分（正常）；1分（髋骨骨折/慢性疾病急性发作）；2分（腹部大手术/卒中/重症肺炎）；3分（颅脑损伤/ICU患者）年龄0分（<70岁）；1分（≥70岁）总分________分（≥3分提示存在营养风险，需请营养科会诊）3.心理与社会支持评估评估维度详细内容心理状态□平静□焦虑□恐惧□抑郁□绝望□愤怒□欣快睡眠形态□正常（6-8h）□入睡困难□早醒□多梦□昼夜颠倒□依赖药物家庭支持□和睦□一般□冷淡□冲突（主要照顾者：________；关系：配偶/父母/子女/其他）经济状况□充裕□一般□困难（有无医保/低保/众筹）文化背景□民族________；□宗教信仰________；□语言（普通话/方言/外语）对疾病认知□完全了解□部分了解□不了解□错误认知评估深度解析：疼痛评估应遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。对于慢性疼痛患者，需评估其疼痛史及既往用药疗效；对于术后患者，需区分静息痛与活动痛，因为活动痛往往是制约患者早期下床活动的主要因素。营养评估不应仅停留在体重，需结合白蛋白、血红蛋白等生化指标。对于存在吞咽困难（如脑卒中患者）的患者，必须进行“饮水试验”评估吞咽功能，预防误吸。心理评估中，对于表现出焦虑或恐惧的患者，应主动倾听，找出压力源（如对手术的恐惧、对经济的担忧），并给予针对性的心理疏导或联系社工协助。七、导管、伤口与皮肤完整性检查侵入性导管和皮肤伤口是院内感染的主要来源，也是入院评估中“物”的检查重点，需确保管路安全、皮肤完整。导管/伤口类型评估内容评分/状态记录静脉通路□无□外周静脉（部位/留置针型号/穿刺日期/局部红肿/渗出）□CVC（部位/深度/缝线/敷料/刻度）□PICC（部位/臂围/敷料/刻度）需记录导管尖端位置及是否通畅气管插管/套管□无□有（型号/插入深度/气囊压力/固定方式/湿化情况/吸痰频率）观察气道分泌物性状及量胃管□无□有（型号/留置深度/固定/通畅度/腹围）确认在胃内后方可鼻饲尿管□无□有（型号/留置日期/固定/尿色/尿量/浑浊度/絮状物）重点评估尿路感染征象引流管□无□有（名称/部位/引流液颜色/性质/量/流速）如：T管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管手术切口□无□有（部位/愈合等级：I/II/III/甲/乙/丙；敷料：清洁/渗血/渗液；红肿/裂开）需揭开敷料观察切口情况外伤伤口□无□有（部位/大小/深度/基底组织/渗出液/气味/周围皮肤）可使用TIME原则评估皮肤完整性□完整□压疮（部位/分期：I/II/III/IV/不可分期/DTI；大小；渗出；潜行）需绘制压疮示意图或拍照存档导管与伤口护理的临床要点：对于各类导管，必须评估“固定”情况，防止非计划性拔管（UEX）。例如，检查胃管固定胶布是否松动，气管插管系带松紧度是否适宜（能容纳一指）。对于中心静脉导管（CVC/PICC），必须评估穿刺点有无红肿、渗液，以及导管刻度有无移位。在伤口评估中，对于压力性损伤，需准确分期。特别是“深部组织损伤”（DTI），表现为局部皮肤颜色改变（紫色、栗色）或充血水疱，虽未破损，但皮下组织已严重受损，需极高警惕。对于术后切口，若发现红肿伴压痛，提示切口感染，需加强换药及抗感染治疗。八、入院护理诊断与宣教计划基于上述所有评估数据，汇总提炼出患者当前存在的护理问题，制定首优护理计划，并规划入院初期的健康宣教内容。1.入院护理诊断排序排序护理诊断/问题相关因素预期目标主要护理措施P1（如：清理呼吸道无效）与痰液粘稠、咳痰无力有关患者痰液能咳出，呼吸道通畅雾化吸入、叩背排痰、吸痰P2（如：疼痛）与手术切口、组织损伤有关疼痛评分<3分，夜间睡眠不受干扰遵医嘱止痛药、舒适体位、心理疏导P3（如：皮肤完整性受损）与长期卧床、强迫体位有关压疮愈合或无新发压疮翻身、减压贴、气垫床、营养支持P4（如：焦虑）与疾病预后未知、环境陌生有关患者焦虑缓解，能配合治疗介绍环境、疾病知识、建立信任P5（如：自理能力缺陷）与肢体偏瘫、术后制动有关满足基本生活需求协助洗漱、进食、大小