26年免疫相关不良反应评估要点

26年免疫相关不良反应评估要点演讲人2026-04-29

我从事临床肿瘤免疫治疗工作已近十年，见证了免疫治疗从晚期线后用药逐步拓展到一线、新辅助/辅助治疗，覆盖人群持续扩大，免疫相关不良反应（以下简称irAE）的管理已经成为影响患者长期生存获益的核心环节。随着近年对irAE发病机制、临床特征认识的不断深入，2026年国内更新了《免疫检查点抑制剂相关不良反应管理中国专家共识》，对irAE的评估体系做了多处针对性更新优化，今天我就结合自己多年的临床实践经验，和大家梳理当前irAE评估的核心要点。整体评估逻辑遵循免疫治疗全流程顺序展开，我们先从评估的前置基础讲起，再梳理不同器官系统的分层评估要点，接着讨论特殊人群的特殊评估要求，最后讲解动态复评与预后评估的核心原则，形成完整闭环的评估体系。01ONEirAE评估的前置基础

irAE评估的前置基础做好irAE评估的前提，是在免疫治疗启动前就建立分层评估思维，提前明确风险背景，避免发病后误诊漏诊。02ONE1治疗前基线评估的核心内容

1治疗前基线评估的核心内容基线评估是所有irAE评估的参照基础，直接影响发病后的判断准确性，核心包含三部分内容：

1.1基线器官功能与基础疾病梳理要在治疗启动前全面梳理患者各器官的基础状态，尤其要明确是否存在隐匿性自身免疫病、慢性器官基础病变。比如我早年碰到一例非小细胞肺癌患者，治疗前未追问出隐匿性桥本甲状腺炎病史，治疗后2个月出现严重甲减伴心包积液，一开始一度误诊为心脏转移，延误了近2周的治疗，这个病例让我始终牢记，基线问诊一定要主动询问有无自身免疫病家族史、既往不明原因的器官功能异常病史，不能只依靠患者主动陈述。常规基线检查必须包含甲状腺功能、肝肾功能、心肌酶谱、胸部CT、大便常规等基础项目，为后续发病提供对照。

1.2基线生物标志物留取当前研究已经证实，基线外周血自身抗体、细胞因子谱、肠道菌群特征都与irAE发生风险相关，条件允许的中心建议在治疗前留取外周血样本冻存，发病后可以通过与基线的对比，辅助区分irAE与其他病因导致的器官损伤，提高评估准确性。

1.3个体发生风险分层根据患者的治疗方案与基础状态，提前完成irAE发生风险分层：单药免疫治疗为低风险，免疫联合化疗/抗血管生成治疗为中风险，免疫联合免疫、合并未控制的基础自身免疫病、器官移植术后为高风险，高风险人群需要提高后续治疗中监测频率。03ONE2免疫治疗暴露史的精准梳理

2免疫治疗暴露史的精准梳理不同类型免疫治疗的irAE发生规律差异极大，评估发病后首先要明确暴露特征：

2.1明确免疫治疗类型免疫检查点抑制剂（ICI）、CAR-T细胞治疗、肿瘤疫苗、溶瘤病毒的irAE谱完全不同：ICI以多器官慢性炎症损伤为主，CAR-T以急性细胞因子风暴、ICANS为主，评估时首先要区分治疗类型，对应不同的评估逻辑。

2.2明确暴露时长与发生时间ICI相关irAE多数发生在治疗后1~6个月，但10%左右的irAE可发生在停药1年以后，也就是迟发性irAE，我去年在门诊就碰到一例满2年停药18个月的肺癌患者，因反复乏力在外院排查肿瘤转移无果，追问免疫治疗史后查皮质醇确诊迟发性垂体炎，补充激素后很快缓解，所以评估时不能因为患者已经停药就排除irAE可能。

2.3明确联合用药的影响联合放疗会提高肺炎、食管炎的发生风险，联合化疗会提高肝损伤、结肠炎的发生风险，部分靶向药物也会导致特定器官损伤，评估时要明确区分不同药物的不良反应贡献，不能一概归为免疫相关。04ONE3鉴别诊断思维的前置构建

3鉴别诊断思维的前置构建irAE是排他性诊断，评估的第一步永远是排除其他病因，我常和年轻医生说，irAE评估一半的功夫在鉴别，找不对病因后续处理全错，核心需要排除三类病变：

3.1排除肿瘤进展相关病变比如肺部影像学的新发病灶，要首先排除肿瘤淋巴管转移、原发进展，再考虑免疫性肺炎；颅内新发症状要首先排除脑转移，再考虑免疫性脑炎。

3.2排除合并疾病发作原有溃疡性结肠炎、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病的患者，出现对应症状要首先区分是原有基础疾病活动，还是新发irAE，基线的疾病活动度评分是核心参照依据。

3.3排除其他药物不良反应抗生素、抗过敏药、降压药等常用药物都可能导致皮疹、肝损伤、腹泻，评估时要逐一梳理近期用药史，排除非免疫药物导致的不良反应。完成前置基础准备后，接下来我们进入核心内容，也就是不同器官系统irAE的分层分级评估，这是制定后续处理方案的直接依据。

3.3排除其他药物不良反应不同器官系统irAE的分层评估要点目前通用的irAE分级为1~4级，不同器官的分级标准、评估要点略有差异，我们按临床常见发生顺序梳理：05ONE1皮肤黏膜irAE

1皮肤黏膜irAE皮肤irAE是临床最常见的irAE，整体预后较好，但特殊类型可危及生命：

1.11级评估要点皮疹/瘙痒覆盖面积<10%体表面积，无全身症状，评估主要是排除药物过敏、病毒感染性皮疹，记录皮疹范围、症状，无需有创检查。

1.11级评估要点1.22~3级评估要点皮疹覆盖面积10%~90%体表面积，伴随瘙痒、疼痛影响日常生活，评估需要完善血常规、病毒学检查，怀疑大疱性病变、不典型皮疹时需要完善皮肤活检，明确病理类型，我曾碰到一例PD-1联合吉西他滨治疗后出现的大疱性皮疹，一开始误诊为普通药疹，活检证实为免疫性大疱性天疱疮，调整治疗方案后才得到控制。

1.34级评估要点出现Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症，伴随黏膜损伤、全身大疱，属于急症，需要立即评估生命体征、水电解质平衡，多学科会诊处理。06ONE2内分泌系统irAE

2内分泌系统irAE内分泌irAE是临床最容易漏诊的类型，因为早期症状不特异，多为乏力、纳差，容易被误认为肿瘤进展或普通感冒：

2.1垂体炎评估首发症状多为乏力、头痛、食欲下降，评估核心是不要只依赖影像学，只要出现不明原因的乏力，都要常规查垂体激素、清晨皮质醇，早期垂体炎可仅表现为激素水平下降，影像学无明显垂体增大，避免漏诊。

2.2甲状腺疾病评估甲状腺疾病是最常见的内分泌irAE，多数表现为先一过性甲亢，再进展为永久性甲减，评估需要每2~3个治疗周期复查一次甲状腺功能，包含游离T3、游离T4、TSH、甲状腺抗体，不能只查TSH漏诊早期甲亢。

2.31型糖尿病评估免疫相关1型糖尿病起病凶险，可直接以酮症酸中毒起病，评估核心是对不明原因的血糖升高、口干多饮症状，首先排查胰岛素、C肽水平，明确是否为免疫性胰岛损伤。07ONE3呼吸系统irAE

3呼吸系统irAE免疫性肺炎是irAE相关死亡的最常见病因，评估需要争分夺秒：

3.11级评估要点仅影像学可见磨玻璃影，无明显临床症状，评估核心是完善病原学检查，排除病毒、细菌、真菌等感染性病变，排除肿瘤进展，密切观察。08ONE3.22~4级评估要点

3.22~4级评估要点出现咳嗽、胸闷、低氧血症，评估需要完善胸部高分辨CT、血气分析、支气管镜肺泡灌洗，进一步排除感染、肿瘤进展，明确肺炎的范围、缺氧程度，尤其要注意区分放射性肺炎叠加免疫性肺炎：如果病灶超出放疗照射野，提示免疫因素占主导，损伤程度更重。09ONE4胃肠道irAE

4胃肠道irAE免疫性结肠炎是第二常见的严重irAE：

4.1分级评估核心以腹泻次数相对于基线的增加量为核心分级依据：1级每日增加<4次，2级每日增加4~6次，3级每日增加≥7次，伴随肠穿孔、腹膜炎为4级。

4.2鉴别评估要点所有腹泻患者首先完善粪培养、难辨梭菌毒素检测，排除感染性腹泻、抗生素相关性腹泻，必要时完善肠镜检查，明确炎症范围，排除肿瘤转移。10ONE5其他常见器官irAE评估要点

5其他常见器官irAE评估要点肝脏irAE以转氨酶升高为核心表现，评估需要首先排除病毒性肝炎活动、肝转移、其他药物性肝损伤；心血管irAE中免疫性心肌炎死亡率最高，不明原因的肌钙蛋白升高、心力衰竭，首先排除冠心病心梗后就要考虑免疫性心肌炎，早期诊断早期干预是改善预后的核心；神经系统irAE相对少见，但可危及生命，不明原因的周围神经病变、重症肌无力，排除其他病因后要考虑irAE可能。完成普通人群器官特异性评估后，我们还需要关注特殊人群的irAE评估，这类人群的临床特征和普通人群差异较大，需要调整评估逻辑。11ONE1≥75岁老年人群

1≥75岁老年人群老年患者基础疾病多，症状反应不典型，比如免疫性肺炎可仅表现为乏力、纳差，无明显咳嗽发热，容易漏诊。评估要点为：只要出现不明原因的一般状态下降，就要放宽检查指征，常规完善胸部CT、甲状腺功能、心肌酶谱检查，避免仅凭症状判断漏诊严重irAE。12ONE2合并基础自身免疫病人群

2合并基础自身免疫病人群这类患者是irAE的高风险人群，评估核心是区分原有基础疾病活动还是新发irAE：需要对比基线的疾病活动度评分，结合免疫治疗暴露时间判断，如果原有疾病稳定超过6个月，免疫治疗后出现新的器官损伤，首先考虑新发irAE；如果原有疾病指标同步升高，考虑原有疾病活动。13ONE3围手术期免疫治疗人群

3围手术期免疫治疗人群新辅助免疫治疗后手术的患者，术后出现的症状容易被误认为手术并发症，评估要点为：术后出现不明原因的肺炎、腹泻，排除手术相关并发症后，要考虑irAE可能，比如术后持续性腹泻，不要只考虑吻合口炎症，还要排查免疫性结肠炎。14ONE4细胞免疫治疗人群

4细胞免疫治疗人群CAR-T等细胞免疫治疗的irAE以急性细胞因子风暴（CRS）、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）为主，评估需要采用专门的ASTCT分级标准，每日监测体温、细胞因子水平、神经系统症状，早期分级早期干预。完成发病后的初始评估后，irAE的评估不是一次完成的，需要贯穿整个治疗和随访过程，动态评估调整方案，同时还要完成预后评估指导后续治疗决策。15ONE1不同分级irAE的动态复评频率

1.11级轻度irAE无需激素或仅需局部用药的轻度irAE，每1~2周复评一次症状和器官功能，直到完全缓解，监测病情进展。

1.11级轻度irAE1.22~3级中度irAE需要全身激素治疗的中度irAE，治疗期间每周复评器官功能，症状缓解后每2~4周复评一次，迟发性irAE需要延长随访时间，停药后至少随访1年。

1.34级重度irAE急性期需要每日评估生命体征和器官功能，缓解后需要长期随访器官功能，比如垂体炎导致的永久性垂体功能减退，需要每3~6个月复评激素水平，调整替代治疗剂量。16ONE2irAE的预后风险分层评估

2irAE的预后风险分层评估根据irAE的受累器官、分级、治疗反应，可分为三层：低危为单个器官1~2级irAE，对激素治疗敏感，预后良好，不影响长期生存；中危为单个器官3级或两个器官2级irAE，激素治疗后可完全缓解，预后尚可；高危为4级irAE，或累及心血管、中枢神经系统、呼吸系统的重度irAE，激素耐药，死亡率超过20%，需要多学科全程管理。17ONE3重启免疫治疗的评估要点

3重启免疫治疗的评估要点irAE缓解后是否可以重启免疫治疗，评估核心为irAE的分级和受累器官：1级irAE完全缓解后可以重启；2级irAE缓解后可在密切监测下重启；3级及以上irAE，尤其是累及重要器官的，不建议重启，除非是可控的皮肤irAE，评估获益大于风险后可谨慎重启。总结综上，2026年免疫相关不良反应评估的核心思想，是构建覆盖免疫治疗全流程的闭环评估体系，核心可总结为四点：第一是治疗前前置基线分层，提前明确风险，为后续评估提供参照；第二是发病后器官