医学26年：低钠血症急救处理 查房课件

1低钠血症的基础认知与临床分型演讲人2026-05-01

低钠血症的基础认知与临床分型01低钠血症的急救处理规范02低钠血症的急救快速评估流程03低钠血症急救后的后续管理04目录

医学26年：低钠血症急救处理查房课件各位同学、各位年轻同道，今天我们教学查房的核心内容就是低钠血症的急救处理。我从医26年，低钠血症是我临床工作中碰到最多的水电解质紊乱，无论门急诊还是住院患者，总体发生率可达15%以上，重症低钠如果处理不及时或者不当，死亡率可超过50%，哪怕是轻度低钠，也会增加老年患者跌倒、认知障碍的风险。早年我刚独立值班的时候，就因为对低钠血症的处理原则掌握不牢，出过严重的并发症，这么多年过去了我一直记忆犹新，所以今天我们从基础认知到快速评估，再到具体急救方案，一步步给大家讲清楚，建立规范的处理逻辑。01ONE低钠血症的基础认知与临床分型

1低钠血症的定义临床上我们将血清钠浓度<135mmol/L定义为低钠血症，根据血钠降低的程度分为三度：轻度低钠血症为血钠130~135mmol/L，中度为120~129mmol/L，重度为血钠<120mmol/L。这里需要明确：重度低钠就是我们急救处理的核心指征，只要血钠低于120mmol/L，无论有没有症状，都要按高危病例管理。

2低钠血症的核心分类低钠血症的分类直接决定处理方向，最核心的两个分类维度：

2低钠血症的核心分类2.1按发病时间分类分为急性低钠血症和慢性低钠血症，发病时间<48小时的为急性，≥48小时的为慢性。这个分类对处理原则的指导意义远大于轻重度分层：急性低钠患者脑细胞还没有来得及完成渗透压调节适应，很容易发生严重脑水肿、脑疝，需要尽快纠正；而慢性低钠患者脑细胞已经通过调节适应了低钠状态，纠正过快很容易发生渗透性脱髓鞘，必须严格控制补钠速度。我早年那例出问题的病例就是一个肝硬化腹水的老年患者，慢性低钠血钠118mmol/L，我当时急于把血钠补到正常，24小时补了12mmol/L，患者三天后就出现了意识障碍、四肢瘫痪，最后确诊渗透性脱髓鞘，虽然保住了命，但是遗留了吞咽障碍和肢体活动不利，这个教训我一直记到现在。

2低钠血症的核心分类2.2按血浆渗透压分类分为低渗性低钠、等渗性低钠、高渗性低钠三类，临床上90%以上有临床意义的低钠都是低渗性低钠，等渗性低钠大多是假性低钠，高渗性低钠主要见于高血糖状态，因此我们今天的急救处理主要围绕低渗性低钠展开。完成基础定义与分类的梳理后，我们接下来进入急救的第一步：低钠血症的快速临床评估，只有评估准确，才能给出正确的处理方案。02ONE低钠血症的急救快速评估流程

1第一步：排除假性低钠，确认结果准确性很多年轻医生上来看到低钠就直接补，这是临床最常见的误区。我十多年前碰到过一例多发性骨髓瘤的患者，入院查血钠128mmol/L，但是查血浆渗透压完全正常，追问后发现患者球蛋白高达89g/L，就是典型的假性低钠——高球蛋白占据了血浆中的水分，导致检测到的血钠结果偏低，实际上体内总钠是正常的，根本不需要补钠，如果贸然补钠反而会导致高钠血症。所以第一步一定要先看血浆渗透压，排除高脂血症、高球蛋白血症导致的假性低钠；高渗性低钠最常见于未控制的高血糖，血糖每升高5.6mmol/L，血钠会相应降低1.6mmol/L，这类低钠以纠正血糖为主，不能盲目补钠。

2第二步：结合容量状态完成病因分层排除假性和非低渗性低钠之后，对低渗性低钠我们要快速判断容量状态，分为三类：

2第二步：结合容量状态完成病因分层2.1低容量性低渗低钠也就是失钠多于失水，总钠和容量都降低，最常见的原因就是呕吐、腹泻、胃肠道引流，或者长期大剂量使用排钠利尿剂。这类患者往往有皮肤黏膜干燥、心率快、体位性低血压的表现，尿钠测定可辅助鉴别：肾外丢钠尿钠往往低于20mmol/L，肾性丢钠尿钠多高于40mmol/L。

2第二步：结合容量状态完成病因分层2.2正常容量性低渗低钠总容量基本正常，主要是水潴留导致的稀释性低钠，临床上最常见的就是抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），另外可见于肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退，还有很多常用药物会诱发，比如SSRI类抗抑郁药、卡马西平、噻嗪类利尿剂。我上个月刚收了一个72岁的老年患者，因为抑郁长期吃舍曲林，常规体检发现血钠124mmol/L，停药之后限制水摄入，一周血钠就恢复正常了。

2第二步：结合容量状态完成病因分层2.3高容量性低渗低钠总钠和总水都增加，水增加幅度多于钠增加幅度，因此血钠降低，常见于充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征、慢性肾功能不全，这类患者都有明确的基础病，多合并水肿、腹水，临床上不难判断。

3第三步：快速识别症状，判断急救优先级低钠的症状主要和神经系统渗透压改变相关，我们按照症状轻重分为症状性和无症状性：轻度会有乏力、食欲下降、恶心、头痛，中度会有嗜睡、烦躁、步态不稳，重度会出现癫痫发作、昏迷、脑疝。只要出现中重度神经系统症状，无论血钠多少、发病时间多久，都属于需要立即处理的急救病例。完成快速评估、明确临床分型分层后，我们接下来进入今天的核心内容，也就是低钠血症的具体急救处理方案。03ONE低钠血症的急救处理规范

1急救处理的总原则我从多年临床经验把总原则总结为四句话：急性快补不过量，慢性慢补不抢速，有症状先纠正危象，无症状优先对因处理。核心原则就是严格控制纠正速度，避免渗透性脱髓鞘这个最严重的并发症，永远记住：低钠纠正慢一点很少出问题，快一点就可能造成不可逆的严重伤害。

2不同临床类型的具体处理方案2.1重度症状性低钠血症的急救这是临床最紧急的情况，处理步骤如下：

2不同临床类型的具体处理方案2.1.1立即给予3%高渗氯化钠静脉输注3%氯化钠每100ml含钠51.3mmol，缺钠总量可按照公式计算：缺钠总量（mmol）=（目标血钠-实测血钠）（mmol/L）×体重（kg）×0.6（男性）/0.5（女性）。我们的目标要求是：第一个24小时血钠升高不超过10mmol/L，第一个6小时只需要升高4~6mmol/L就足够，这个升幅已经可以有效缓解脑水肿危象，剩下的缺钠量我们在接下来的1~2天慢慢补足，绝对不要追求第一个24小时就把血钠纠正到正常范围。我三年前处理过一例宫腔镜手术水中毒的年轻患者，术后急性低钠，血钠掉到112mmol/L，出现昏迷癫痫发作，我们立即给予3%氯化钠输注，第一个4小时升高了5mmol/L，第一个24小时总共升高了9mmol/L，血钠升到121mmol/L，患者意识就完全恢复了，之后慢慢补钠，三天后血钠稳定到136mmol/L，没有任何并发症，顺利出院。

2不同临床类型的具体处理方案2.1.2同步监护与对症处理急救过程中必须每1~2小时复查一次血钠，持续监测生命体征和神经系统体征；合并癫痫发作的给予地西泮止痉，出现脑疝征象的可以短期给予甘露醇脱水，但是根本的治疗还是纠正低钠，不要过度依赖脱水药物。

2不同临床类型的具体处理方案2.2急性轻中度症状性低钠血症的处理发病小于48小时的急性轻中度低钠，可以给予0.9%氯化钠输注，目标仍然是24小时血钠升高不超过10mmol/L，同样需要规律监测血钠，避免升速过快。

2不同临床类型的具体处理方案2.3慢性症状性低钠血症的处理慢性低钠因为脑细胞已经完成渗透压适应，所以纠正速度要求更慢，目标是24小时血钠升高不超过8mmol/L，48小时不超过14mmol/L；对于合并营养不良、酒精性肝病、肝硬化的患者，升速还要再放慢，这类患者渗透性脱髓鞘的风险比普通人高3~5倍，一定要提高警惕。

2不同临床类型的具体处理方案2.4.1低容量性低钠核心就是补充钠和容量，首选0.9%氯化钠输注，停用排钠利尿剂，容量补足后低钠自然会纠正。

2不同临床类型的具体处理方案2.4.2正常容量性低钠（SIADH）急性期有症状按上述原则补钠，慢性期无症状的核心治疗是限制水摄入，每日入水量控制在800~1000ml以内；效果不好的可以选用托伐普坦，这是目前治疗SIADH非常理想的药物，既可以促进水排泄，又不会增加钠的丢失，升钠效果平稳，但是用药期间也要每天监测血钠，避免升速过快。

2不同临床类型的具体处理方案2.4.3高容量性低钠核心是限钠限水、利尿排水，不要盲目补钠，避免加重容量负荷，首选也是托伐普坦，既可以排水升钠，又可以减轻容量负荷，对心衰、肝硬化合并低钠的患者非常适合。

3急救常见并发症的防控3.1渗透性脱髓鞘综合征（ODS）这是低钠纠正最严重的并发症，最主要的危险因素就是纠正速度过快，其次合并营养不良、肝硬化、酒精中毒会进一步增加风险。临床表现为低钠纠正后2~7天逐渐出现意识障碍、偏瘫、四肢瘫痪、吞咽困难，目前没有特效的治疗方法，因此预防就是最好的治疗，严格控制纠正速度是唯一有效的预防手段。

3急救常见并发症的防控3.2急性容量负荷过重多发生在老年心功能不全的患者，因补钠过多过快诱发急性左心衰，因此补钠过程中要持续监测心率、血压、尿量，对于高容量或者心功能差的患者，补钠同时可以联合利尿剂，必要时选用托伐普坦，避免容量负荷过重。急救处理完成、病情稳定之后，我们不能只纠正了低钠就结束诊疗，还要做好后续的病因治疗和长期管理，从根本上解决问题、避免复发。04ONE低钠血症急救后的后续管理

1病因排查与对因治疗低钠血症只是一个临床表现，不是最终诊断，我们一定要排查背后的原发疾病，最需要警惕的就是小细胞肺癌导致的SIADH，我去年就碰到一例患者，因为反复低钠住院，最后查胸部CT发现肺小细胞癌，获得了早期治疗的机会。因此对不明原因的SIADH，一定要常规做胸部CT、肿瘤标志物筛查，排除恶性肿瘤；药物导致的低钠要及时停药，内分泌疾病导致的低钠比如肾上腺皮质功能减退，要长期规范补充糖皮质激素，甲减补充甲状腺激素，对因治疗才是避免低钠复发的根本。

2长期监测与随访对于慢性反复低钠的患者，出院后要叮嘱定期监测血钠，根据血钠结果调整限水或者药物的剂量；老年患者长期用利尿剂、抗抑郁药的，也要定期复查血电解质，早期发现低钠，早期处理。