医学26年：过敏性紫癜诊疗进展 查房课件

1本次查房总述演讲人本次查房总述01疾病认知层面的进展02治疗策略的进展04预后管理的进展05诊断体系的进展03总结06目录医学26年：过敏性紫癜诊疗进展查房课件01本次查房总述1查房主题背景各位住院医师、规培医师，大家好。今天我们教学查房的主题是过敏性紫癜的最新诊疗进展，我从事儿科风湿免疫专业临床工作26年，亲眼见证了这个疾病从发病认知到临床诊疗全体系的一步步更新，也经手过近千例不同表型的过敏性紫癜病例，对这个疾病的进展感受非常深刻。近年过敏性紫癜的发病率呈逐年上升趋势，不典型病例的漏诊误诊率仍居高不下，掌握最新诊疗规范对我们日常临床工作非常重要。2本次查房内容框架接下来我会循序渐进，从疾病认知更新、诊断体系优化、治疗策略进展、预后管理规范四个模块展开梳理，所有内容结合最新指南共识和我26年的临床经验分享，最后再做整体总结。02疾病认知层面的进展疾病认知层面的进展我刚参加工作时，临床上对过敏性紫癜的认知还停留在“过敏因素诱发的血管变态反应性疾病”，26年来随着基础和临床研究的推进，对这个疾病的认知发生了本质性变化。1发病机制与命名的更新1.1疾病命名修正目前国际上已经统一将该病更名为IgA相关性血管炎（IgAV），明确核心病理改变是IgA1为主的免疫复合物沉积在全身小血管壁，引发的白细胞碎裂性血管炎，“过敏”仅为发病诱因，并非核心发病机制，这一修正从根源上纠正了过去的认知偏差。1发病机制与命名的更新1.2核心发病机制的新发现过去仅将该病归为感染诱发的过敏反应，现在已经明确：该病是在遗传易感背景下，感染、环境等诱因触发机体免疫异常，补体旁路途径过度激活、肠道黏膜屏障损伤、肠道菌群失调是核心发病环节。我印象很深，十几年前我接诊过一对同卵双胞胎兄弟，半年内先后起病，都表现为腹型紫癜合并肾损伤，当时我们就推测遗传易感起到重要作用，现在全基因组关联研究已经证实了多个IgAV易感位点，也印证了我们当时的临床观察；在肠道微生态方面，近年研究证实IgAV活动期患者肠道双歧杆菌、乳杆菌丰度较健康人群下降近40%，大肠埃希菌等条件致病菌丰度明显升高，菌群失调会进一步破坏肠道黏膜屏障，促进免疫复合物形成，这一发现也为后续治疗提供了全新方向。1发病机制与命名的更新1.3诱因认知更新过去我们仅把食物、药物过敏作为主要诱因，现在已经明确：近70%的儿童患者发病前1~2周有A组β溶血性链球菌上呼吸道感染史，幽门螺杆菌感染、水痘病毒感染也是明确的独立诱因，老年起病患者还要高度警惕恶性肿瘤相关的继发性IgAV。2临床表型认知的扩展2.1传统分型的补充过去我们仅将该病分为皮肤型、关节型、腹型、肾型、混合型，现在我们已经认识到全身任何小血管都可能受累，神经系统、睾丸、肺、心脏等少见部位受累的表型已经被纳入常规临床评估。我2019年接诊过一例10岁男性患儿，首发表现就是睾丸肿痛，当地按附睾炎抗感染治疗3天，出现下肢皮肤紫癜才转诊确诊，这类不典型表型过去很容易被漏诊，现在已经成为我们鉴别急性睾丸病变的首要排除方向。2临床表型认知的扩展2.2不典型前驱表型的识别约10%~15%的患者皮疹出现在腹痛、关节痛之后，这类患者漏诊误诊率很高，我从医26年见过4例首发腹痛误诊为急性阑尾炎、准备急诊手术的病例，都是术前皮疹出现才修正诊断，因此现在我们已经把不明原因儿童急腹症，常规纳入IgAV的鉴别范围。03诊断体系的进展诊断体系的进展在疾病认知更新的基础上，过敏性紫癜的诊断体系也在不断优化，诊断效率和准确率都有了明显提升。1诊断标准的更新我刚工作时临床普遍采用1990年ACR诊断标准，将紫癜、发病年龄<20岁、腹痛、组织学坏死性血管炎作为核心诊断条目，现在我们广泛采用2006年EULAR/PRINTO/PRES诊断标准，2021年我国也发布了《儿童过敏性紫癜诊疗指南》，最新诊断标准明确：下肢伸侧对称性分布的典型可触性紫癜是诊断的必要条件，在此基础上合并腹痛、关节炎/关节痛、肾损伤、组织学IgA沉积四条中的一条即可诊断，将组织学检查调整为可选条件，大大提高了临床诊断效率，也降低了不典型病例的漏诊率。2不典型病例诊断流程优化2.1无皮疹首发病例的诊断路径对于首发表现为急腹症、关节痛、睾丸肿痛的疑似病例，现在我们的标准化诊断路径是：第一步筛查尿常规，明确是否存在镜下血尿或蛋白尿；第二步检测血清IgA水平，约60%活动期患者会出现IgA升高；第三步对于高度疑似病例，必要时行胃肠镜检查，若镜下看到胃肠道黏膜紫癜样隆起、糜烂出血，结合血清IgA升高即可临床诊断，不需要等待皮肤皮疹出现，这套流程我应用了近10年，经手的不典型病例没有一例漏诊，实用性非常强。2不典型病例诊断流程优化2.2肾损伤的早期评估进展过去我们仅通过普通尿常规筛查肾损伤，现在我们认识到约15%的肾损伤为隐匿性，普通尿常规可表现为正常，但已经出现微量白蛋白尿，因此现在要求所有初诊患者常规检测尿微量白蛋白/肌酐比值，异常者进一步完善24小时尿蛋白定量检查，真正做到了早期发现、早期干预。3鉴别诊断要点更新除了传统需要鉴别的血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮继发血管炎、风湿热关节炎，现在我们还要注意鉴别药物性IgA血管炎、继发性IgA血管炎，对于年龄大于50岁首次起病的患者，常规筛查肿瘤标志物，排除恶性肿瘤诱发的继发性血管炎。04治疗策略的进展治疗策略的进展明确诊断后，治疗策略的进展是改善患者预后的核心，近26年来我们的治疗理念已经从“统一对症治疗”转变为“分层个体化精准治疗”，治疗效果和预后都有了明显提升。1一般治疗观念的更新1.1饮食管理过去我们要求所有患者严格忌口所有可疑过敏食物，甚至长时间禁止蛋奶鱼虾摄入，我刚工作时遇到过一个7岁患儿，忌口8个月，皮疹还是反复，还出现了营养不良性贫血，后来我们调整方案，只规避明确过敏原，孩子营养状态很快好转，复发频率也明显降低。现在我们的共识是：仅对过敏原检测明确阳性的食物进行规避，不提倡盲目长期忌口，无严重消化道症状的患者鼓励正常均衡饮食，维持肠道黏膜屏障完整。1一般治疗观念的更新1.2活动管理过去要求所有患者绝对卧床休息直到皮疹完全消退，现在我们已经明确：仅重度腹型、严重肾损伤患者需要卧床休息，轻度皮肤型、关节型患者只需要避免剧烈运动，不需要绝对卧床，日常轻度活动不影响病情恢复。2分层治疗体系的建立这是近20年来过敏性紫癜治疗领域最大的进展：4.2.1轻度病例（单纯皮肤型、轻度关节型，无肾损伤、无明显腹痛）目前推荐仅用抗组胺药物联合维生素C、芦丁等改善血管通透性药物，不推荐常规使用糖皮质激素和免疫抑制剂，避免过度治疗带来的不必要副作用。关节疼痛明显者可短期使用小剂量非甾体抗炎药，症状缓解即可停药。2分层治疗体系的建立2.2中度病例（中度腹型、非肾病范围内蛋白尿肾损伤）推荐短期中等剂量糖皮质激素治疗，总疗程不超过4周，逐渐减量停药，不提倡长期用激素维持。腹型患者常规联合质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，缓解腹痛的速度明显优于单独使用激素；对于激素不耐受的轻度肾损伤患者，可选用雷公藤多苷或吗替麦考酚酯，循证证据显示二者缓解率相近，吗替麦考酚酯的性腺副作用更低，更适合儿童患者。4.2.3重度病例（严重消化道出血、肾病综合征、进展性肾炎、严重脏器受累）过去我们的标准方案是大剂量甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺治疗，现在对于难治性病例，我们有了更安全有效的新选择：利妥昔单抗抗B细胞治疗可以获得70%以上的临床缓解率，我2022年接诊过一例14岁的难治性IgAV肾病患者，环磷酰胺冲击2个疗程后，24小时尿蛋白仍然维持在3g以上，换用利妥昔单抗治疗3个月后，24小时尿蛋白降到0.3g以下，目前随访1年半没有复发，这种治疗效果在20年前是不可想象的。近年补体抑制剂也开始应用于难治性病例，初步研究显示疗效好、副作用少，给我们提供了更多治疗选择。3辅助治疗进展近年多项临床研究证实，补充益生菌调节肠道微生态，可以使IgAV的年复发率降低20%~30%，因此对于反复复发、合并胃肠道症状的患者，我们常规推荐补充益生菌2~3个月，这也是基于发病机制认知更新带来的治疗变化。05预后管理的进展预后管理的进展治疗缓解后的长期随访管理，是近年观念更新非常大的领域，过去我们认为皮疹消退就是临床治愈，不需要后续随访，现在我们对预后管理有了全新的认识。1分层随访方案的建立现在我们根据病情严重程度制定不同的随访方案：轻度病例随访6~12个月，每1~3个月复查尿常规；中度病例随访2~3年，每1~2个月复查尿常规；合并肾损伤的病例需要长期随访，至少随访5年以上，部分进展性肾病患者需要终身随访。核心原因就是约10%~30%的肾损伤出现在皮疹消退后的半年到1年，迟发性肾损伤如果没有及时发现干预，会进展为慢性肾衰竭，规范随访可以早期发现干预，显著改善远期预后。2复发的预防除了避免接触明确诱因，现在我们推荐：对于反复扁桃体发炎、A组溶血性链球菌持续带菌的患者，在病情缓解后可行扁桃体切除术，可使复发率降低约40%，这一结论已经得到多个大样本队列研究的证实。06总结总结回顾我从医26年的临床实践，过敏性紫癜的诊疗发展，本质上是一个对疾病认知不断深入、诊疗不断精准化的过程，核心进展可以精炼概括为三点：第一，疾病本质从“过敏介导