医学26年：抗甲状腺球蛋白抗体 查房课件

1基础认知：TgAb的生物学本质与检测特点演讲人基础认知：TgAb的生物学本质与检测特点01TgAb在常见疾病中的临床应用价值02临床常见认知误区梳理03目录医学26年：抗甲状腺球蛋白抗体查房课件各位规培医师、住院医师，今天我们教学查房重点梳理抗甲状腺球蛋白抗体（以下简称TgAb）的临床相关知识。作为我从医26年在甲状腺疾病诊疗中见过最多误读的指标，今天我结合自己经手的病例和这些年的认知更新，给大家做系统讲解，帮助大家建立从基础到临床的完整认知。首先我们从最基础的概念说起。01基础认知：TgAb的生物学本质与检测特点1生物学本质TgAb是机体针对甲状腺球蛋白（Tg）产生的自身免疫性抗体，以IgG亚型为主，主要合成场所是甲状腺组织内浸润的B淋巴细胞，异常激活的B细胞分泌的TgAb进入外周血液循环，可通过血清检测检出。需要明确的是，TgAb并非天生就是“致病因子”，正常生理状态下人体也可产生低滴度的自身抗体，参与免疫清除过程。2生理与病理作用生理状态下，低滴度TgAb的核心作用是协助清除血液循环中异常折叠的Tg、以及衰老凋亡的甲状腺细胞碎片，维持甲状腺内环境的免疫稳定。只有当TgAb滴度持续显著升高时，才会通过抗体依赖的细胞毒作用、补体激活途径损伤甲状腺滤泡上皮细胞，触发或加重自身免疫性甲状腺损伤，这也是我们将其作为自身免疫性甲状腺疾病标志物的核心依据。3临床检测的方法学特点我刚参加工作的时候，也就是上世纪90年代末，我们医院检测TgAb用的是放射免疫分析法，不仅出报告需要3天，存在放射性污染问题，而且检测灵敏度低，批间变异系数能达到20%以上，结果误差很大。后来逐步换成酶联免疫吸附法，到近10年普遍应用化学发光免疫分析法，灵敏度提升了10倍，批间变异系数控制在10%以内，当天就能出结果，给临床诊疗带来了很大便利。但这里必须提醒大家：不同厂家试剂针对Tg的不同抗原表位，不同检测平台的参考范围差异极大。我去年就接诊过一例从外地转来的中年女性患者，外院报告TgAb>1000IU/ml，提示显著升高，我们用本院同类型化学发光平台检测，结果是246IU/ml，还在我们实验室的参考范围内，就是因为两个平台的参考值定义、试剂校准完全不同。所以大家解读TgAb结果时，第一要看本检测单位的参考范围，不能直接拿外院的绝对数值判读。3临床检测的方法学特点梳理完基础认知，我们接下来进入核心内容，也就是TgAb在不同临床场景中的应用价值，这也是我们临床工作中每天都会用到的知识点。02TgAb在常见疾病中的临床应用价值1自身免疫性甲状腺疾病（AITD）的诊断与风险分层1.1桥本甲状腺炎（HT）HT是临床最常见的自身免疫性甲状腺疾病，TgAb是HT的经典标志性抗体之一，目前数据显示，临床确诊HT的患者中TgAb阳性率可达80%~90%，和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）共同构成AITD的诊断核心。我工作第三年的时候就碰到过一例让我印象极深的病例：患者32岁女性，因颈部增粗伴乏力半年就诊，查甲功提示亚临床甲减，当时我们医院还没常规开展TgAb检测，只查了TPOAb结果为阴性，当时科里初步考虑结节性甲状腺肿，准备安排手术治疗。我跟着当时的主任查文献，发现有大约10%的HT表现为TgAb单独阳性，于是申请外送检测，结果患者TgAb>800IU/ml，后来穿刺活检证实为HT，调整治疗方案为左旋甲状腺素替代，避免了不必要的手术。从那以后我就要求自己，凡是怀疑AITD的患者，必须同时检测TPOAb和TgAb，绝不能因为TPOAb阴性就排除HT的可能。1自身免疫性甲状腺疾病（AITD）的诊断与风险分层1.2Graves病（GD）GD患者中TgAb的阳性率约为50%~70%，和促甲状腺激素受体抗体（TRAb）的意义不同，TgAb阳性提示GD患者甲状腺自身免疫反应强度更高，这类患者停药后复发率、未来进展为永久性甲减的风险，都显著高于TgAb阴性的GD患者。我随访了12年的一例GD患者，2011年停药的时候TRAb已经转阴，符合停药指征，但TgAb一直维持在400IU/ml左右，我就叮嘱她每年复查一次甲功，2014年她就出现了持续性原发性甲减，需要终身左旋甲状腺素替代治疗。所以TgAb可以帮助我们对GD患者做精准的预后分层，提前做好健康宣教和随访安排。1自身免疫性甲状腺疾病（AITD）的诊断与风险分层1.3产后甲状腺炎（PPT）孕前或者孕早期TgAb阳性，是PPT发生的最强独立预测因子，现有研究显示，TgAb阳性的孕妇发生产后甲状腺炎的风险是阴性者的10倍以上，所以我们现在要求所有备孕和早孕期孕妇筛查甲状腺功能时，必须包含TgAb检测，提前做好风险告知和产后随访安排。2分化型甲状腺癌（DTC）术后随访的核心价值这一领域是近20年TgAb临床意义更新最多的部分，也是很多年轻医师容易忽略的点。2分化型甲状腺癌（DTC）术后随访的核心价值2.1TgAb对甲状腺球蛋白（Tg）检测的干扰DTC术后随访的核心肿瘤标志物是Tg，但是如果患者体内存在高滴度TgAb，TgAb会和血清中的Tg特异性结合，导致检测到的Tg值低于实际水平，出现假阴性，误导临床判断。我工作第十年的时候碰到过一例乳头状甲状腺癌术后的男性患者，45岁，术后每次随访测Tg都是<0.1ng/ml，当时我们科还没形成常规查TgAb的规范，术后两年体检发现颈部多发淋巴结肿大，穿刺证实是甲状腺癌转移，回头检测患者留存的术前术后血样，发现术后一年TgAb就已经升到了600IU/ml以上，就是TgAb的干扰导致Tg假阴性，延误了复发的诊断，这个教训我一直记到今天。所以我们现在科室明确要求，所有DTC术后患者随访，必须同时检测Tg和TgAb，缺一不可。2分化型甲状腺癌（DTC）术后随访的核心价值2.2TgAb本身的变化趋势可作为复发监测指标现在国内外DTC诊疗指南都明确提出，对于DTC术后TgAb阳性的患者，TgAb的动态变化趋势比Tg更能准确反映肿瘤复发风险：如果术后TgAb进行性升高，哪怕Tg检测值在正常范围，也要高度警惕复发，进一步行颈部超声、甚至穿刺活检排查。3特殊人群中TgAb的临床意义3.1生殖与妊娠人群大量临床研究证实，TgAb阳性和女性不孕、反复自然流产、早产、妊娠期高血压疾病的发生都存在相关性，还可能对胎儿的神经智力发育产生潜在影响。我们医院生殖中心近5年接诊的反复流产患者中，大概18%的患者其他指标都正常，仅表现为TgAb低滴度升高，经过适当的干预后，大部分都成功分娩健康胎儿，所以生殖人群的TgAb筛查一定要重视。3特殊人群中TgAb的临床意义3.2健康体检人群现在体检普及，很多健康人体检发现TgAb轻度升高，甲功完全正常，就非常恐慌，到处求医问药，甚至尝试各种偏方降抗体。这里要明确：健康人群中大概5%~10%的人可以出现TgAb低滴度升高，其中只有不到10%的人会在10年内进展为临床甲减，所以不需要特殊治疗，只需要每年复查一次甲功和甲状腺超声就可以，完全不需要过度医疗。讲完TgAb的基础和临床应用，结合我26年的临床经验，我们接下来梳理一下目前临床工作中常见的认知误区，帮助大家避开这些常见的诊疗陷阱。03临床常见认知误区梳理临床常见认知误区梳理3.1误区一：只要TgAb升高就可以诊断桥本甲状腺炎，必须用药降抗体实际上，TgAb升高仅提示存在自身免疫性甲状腺损伤，GD、良性甲状腺结节、甚至部分健康人群都可以出现TgAb升高，诊断HT需要结合甲功、甲状腺超声、必要时穿刺活检结果综合判断，不能仅靠TgAb升高就确诊。另外，目前没有明确的药物可以持续把升高的TgAb降到正常，我们治疗的目标是维持甲功在正常范围，不需要追求TgAb转阴。我近年来接诊过好几例长期大剂量吃硒酵母导致硒中毒、肝功能损伤的患者，非常可惜，所以即便硒酵母也只是推荐短期用于有备孕需求的TgAb阳性患者，不推荐所有患者常规长期使用。3.2误区二：DTC术后只要Tg正常就排除复发，不需要关注TgAb这点我们已经结合病例强调过，TgAb升高导致的Tg假阴性是DTC随访漏诊复发的最常见原因之一，必须常规监测TgAb的变化。3误区三：TgAb升高会导致不孕，一定不能正常妊娠实际上，只要把TSH控制在妊娠要求的目标范围，哪怕TgAb升高，大部分患者都可以正常妊娠分娩，只需要加强妊娠期甲功监测就可以，不需要因为TgAb升高就放弃妊娠或者过度干预。4误区四：不同医院的TgAb结果可以直接比较因为不同检测平台的方法学、试剂、校准体系差异很大，同一个患者最好固定同一个检测平台随访，动态观察变化趋势，不要直接对比不同平台的绝对数值，避免误判。今天我们从基础认知到临床应用，再到常见误区梳理，系统讲解了抗甲状腺球蛋白抗体的相关知识，最后我