csco前列腺癌诊疗指南2025版

中国临床肿瘤学会(CSCO)前列腺癌诊疗指南2025版本指南基于国内外最新循证医学证据，结合中国前列腺癌临床实践现状制定，旨在为临床医师提供前列腺癌筛查、诊断、治疗及随访的规范化诊疗建议，以提高患者生存质量与预后。一、前列腺癌筛查与早期诊断1.1筛查人群年龄≥50岁，预期寿命≥10年的男性；年龄≥45岁且有前列腺癌家族史（父亲、兄弟或儿子确诊前列腺癌）的男性；携带BRCA1/2、ATM等前列腺癌易感基因突变的男性，可提前至40岁开始筛查；既往有前列腺上皮内瘤变（PIN）或前列腺导管内癌（IDC-P）病史的男性需定期筛查。1.2筛查方法前列腺特异性抗原（PSA）检测：血清总PSA（tPSA）为首选筛查指标，采用电化学发光或化学免疫法检测，阈值参考值为4.0ng/ml；对于tPSA在2.0-4.0ng/ml的灰区人群，建议行游离PSA（fPSA）/tPSA比值检测，比值<0.16需进一步检查。直肠指检（DRE）：需与PSA联合应用，可发现前列腺结节、质地变硬等异常，尤其适用于PSA灰区人群或PSA正常但有临床症状者。影像学筛查：对于PSA异常或DRE阳性人群，推荐行前列腺多参数磁共振成像（mpMRI），可提高前列腺癌检出的准确性；不推荐将影像学作为常规初筛手段。1.3诊断流程疑似病例（PSA异常或DRE阳性或mpMRI提示前列腺病变）需行前列腺系统穿刺活检，包括经直肠超声引导下穿刺或mpMRI融合靶向穿刺，穿刺标本需行病理检查明确诊断；对于初次穿刺阴性但临床高度怀疑前列腺癌者，建议3-6个月后复查PSA及mpMRI，必要时重复穿刺；确诊后需完善胸腹部CT、骨扫描（或PSMAPET-CT）明确分期。二、病理诊断与分期分层2.1病理诊断组织学类型：绝大多数为腺泡腺癌（占95%以上），少见类型包括神经内分泌癌、导管腺癌、小细胞癌等；Gleason评分系统：评估前列腺癌组织分化程度，分为主要分级区和次要分级区，评分范围2-10分；2025版指南推荐采用ISUP分级分组：1组（Gleason6分）、2组（Gleason3+4=7分）、3组（Gleason4+3=7分）、4组（Gleason8分）、5组（Gleason9-10分）；其他病理指标：需报告肿瘤侵犯范围（前列腺包膜、精囊、尿道等）、手术切缘状态、淋巴结转移情况等。2.2分期与风险分层采用AJCC第8版TNM分期，结合PSA、Gleason评分进行风险分层，具体如下：风险分层T分期PSA（ng/ml）Gleason评分/ISUP分组低危T1c-T2a<10≤6/ISUP1组中危T2b-T2c或10-20或3+4=7/ISUP2组高危T3a或>20或4+3=7/ISUP3组极高危T3b-T4或任意或8-10/ISUP4-5组，或淋巴结微小转移（N1mi）三、局限性前列腺癌的治疗3.1低危局限性前列腺癌主动监测（AS）：为首选方案，适用于预期寿命<10年、无临床症状、PSA稳定者；监测方案：每6个月复查PSA、DRE，每1-2年复查mpMRI，必要时重复穿刺；根治性治疗：对于预期寿命≥10年、强烈要求根治者，可选择前列腺癌根治术（开放、腹腔镜或机器人辅助）或外照射放疗（EBRT）联合近距离放疗；辅助治疗：低危患者术后无需常规辅助内分泌治疗或放疗。3.2中危局限性前列腺癌根治性前列腺癌切除术（RP）：适用于预期寿命≥10年的患者，术后根据病理分期决定是否行辅助放疗或内分泌治疗；放疗：外照射放疗（总剂量75-78Gy）联合近距离放疗，或单纯高剂量外照射放疗；内分泌治疗：对于中危高危因素合并者，可考虑新辅助内分泌治疗3-6个月后行根治性治疗。3.3高危/极高危局限性前列腺癌新辅助内分泌治疗（NHT）联合根治性治疗：NHT采用去势治疗（ADT）联合新型内分泌药物（阿比特龙+泼尼松）或抗雄激素药物（比卡鲁胺），疗程6个月，后续行RP或根治性放疗；根治性放疗联合内分泌治疗：外照射放疗（总剂量78-80Gy）联合ADT治疗2-3年；辅助治疗：术后病理提示切缘阳性、包膜侵犯或淋巴结转移者，需行辅助放疗联合ADT治疗。四、局部进展期前列腺癌（T3-T4,N0,M0）的治疗新辅助内分泌治疗联合根治性手术：NHT疗程6个月（ADT+阿比特龙/恩扎卢胺），可降低肿瘤分期，提高手术切除率；术后根据病理结果行辅助内分泌治疗或放疗；根治性放疗联合长期内分泌治疗：外照射放疗（总剂量78-80Gy）联合ADT治疗3-5年，为无法手术患者的首选方案；姑息治疗：对于预期寿命较短者，可单纯行ADT治疗缓解症状。五、转移性去势敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗5.1无转移负荷（M0）采用ADT联合新型内分泌药物（阿比特龙+泼尼松或恩扎卢胺），疗程至疾病进展或出现不可耐受毒性；监测方案：每3个月复查PSA、DRE，每6个月复查骨扫描、胸腹部CT。5.2高转移负荷（M1a-M1c）一线治疗：ADT联合新型内分泌药物（阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺）或多西他赛化疗（每3周一次，共6-10周期）；对于合并BRCA1/2突变者，可联合PARP抑制剂（奥拉帕利）；局部治疗：对于寡转移患者，在系统治疗基础上可考虑行原发灶放疗或转移灶局部消融治疗；二线治疗：一线治疗进展后，可更换新型内分泌药物或化疗，或选择PSMA靶向治疗（如177Lu-PSMA-617）。六、转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的治疗6.1非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）首选新型内分泌药物（恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺），可显著延长无转移生存期；监测方案：每2-3个月复查PSA，每6个月复查骨扫描、mpMRI，若PSA快速升高（倍增时间<3个月）需缩短监测间隔。6.2转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）新型内分泌治疗：未接受过新型内分泌治疗者，首选阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺等；既往接受过者，可选择其他新型内分泌药物或PARP抑制剂；化疗：多西他赛、卡巴他赛为标准化疗方案，适用于体能状态良好（ECOG0-1）者；PARP抑制剂：对于存在BRCA1/2、ATM等同源重组修复（HRR）基因突变者，推荐奥拉帕利、卢卡帕利或尼拉帕利；PSMA靶向治疗：177Lu-PSMA-617为一线治疗进展后的首选方案，适用于PSMA表达阳性者；免疫治疗：帕博利珠单抗联合恩扎卢胺适用于错配修复缺陷（dMMR）或高微卫星不稳定性（MSI-H）的mCRPC患者；骨改良药物：双膦酸盐（唑来膦酸）或地舒单抗用于预防和治疗骨相关事件（SREs）。七、特殊类型前列腺癌的诊疗7.1神经内分泌前列腺癌（NEPC）分为原发性NEPC和治疗相关性NEPC（t-NEPC）；原发性NEPC表现为PSA正常、肿瘤进展迅速，t-NEPC多由腺泡腺癌经内分泌治疗转化而来；治疗方案：以化疗为基础，依托泊苷+顺铂为一线方案，进展后可选择伊立替康+顺铂或靶向治疗（如PARP抑制剂、PD-1/PD-L1抑制剂）；局部治疗：对于寡转移患者，可联合原发灶或转移灶放疗。7.2前列腺导管腺癌（DCAPC）临床表现为排尿困难、血尿，PSA可正常或轻度升高；病理诊断需结合HE染色及免疫组化（PSA、PSAP阳性）；治疗方案：局限性患者行根治性手术或放疗，转移性患者采用化疗（多西他赛）联合内分泌治疗，或PARP抑制剂（存在HRR突变者）。八、随访与监测8.1根治性治疗后随访低危患者：每6个月复查PSA、DRE，每2年复查胸腹部CT、骨扫描（若PSA>0.2ng/ml需提前检查）；中高危患者：每3-6个月复查PSA、DRE，每1-2年复查影像学检查；若PSA连续升高超过3次，提示生化复发，需进一步行mpMRI或PSMAPET-CT明确复发部位。8.2内分泌治疗后随访每3个月复查PSA、睾酮水平（维持<50ng/dl）、肝肾功能；每6个月复查胸腹部CT、骨扫描；若PSA升高超过最低值2ng/ml，提示疾病进展，需调整治疗方案。8.3mCRPC患者随访每2-3个月复查PSA、肝肾功能、血常规；每3-6个月复查骨扫描、胸腹部CT或PSMAPET-CT；密切监测骨相关事件（骨痛、病理性骨折等），及时调整骨改良药物剂量或更换治疗方案。九、支持治疗与姑息治疗9.1骨相关事件的预防与处理定期使用双膦酸盐或地舒单抗，每4周一次；对于病理性骨折患者，需行手术固定或放疗；骨痛患者可采用非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药联合局部放疗缓解症状。9.2内分泌