代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南(2025年)

代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南(2025年)一、前言代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)是全球范围内最常见的慢性肝病，我国成人患病率已超过25%，且呈逐年上升趋势。MAFLD与肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱等代谢综合征组分密切相关，不仅可进展为肝硬化、肝癌，还显著增加心血管疾病、慢性肾病等并发症的发生风险。基层医疗机构作为慢病防控的前沿阵地，承担着MAFLD的早期筛查、诊断、长期管理及患者健康教育的核心职责。为规范基层医疗机构对MAFLD的诊疗行为，提高基层医务人员的临床实践能力，特制定本指南，为基层MAFLD的诊疗与管理提供循证医学依据和实操性指导。二、术语与定义2.1代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)是一种基于代谢功能障碍的慢性肝病，定义为：存在代谢功能障碍证据，同时影像学提示脂肪肝或肝活组织检查证实肝实质细胞脂肪变≥5%，且排除其他可导致脂肪肝的慢性肝病(如病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等)。2.2代谢功能障碍满足以下至少1项即可诊断：(1)超重或肥胖：体重指数(BMI)≥24kg/m²(超重)或≥28kg/m²(肥胖)，或中心性肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；(2)糖代谢异常：空腹血糖≥6.1mmol/L或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L，或已确诊2型糖尿病；(3)血脂紊乱：甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)男性<1.0mmol/L、女性<1.3mmol/L，或已接受调脂药物治疗；(4)高血压：收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，或已接受降压药物治疗；(5)代谢综合征：满足上述5项组分中的至少3项。2.3MAFLD疾病分期分为4期：(1)单纯性MAFLD：仅存在肝脂肪变，无肝细胞损伤或纤维化；(2)MAFLD相关脂肪性肝炎(MAFLD-AH)：肝脂肪变伴肝细胞气球样变、炎症浸润；(3)MAFLD相关纤维化：肝脂肪变伴不同程度的纤维化；(4)MAFLD相关肝硬化：肝纤维化进展至肝硬化阶段，可伴有门脉高压等并发症。三、筛查与评估3.1筛查对象基层医疗机构应对以下高危人群进行MAFLD筛查：(1)年龄≥40岁；(2)超重或肥胖人群；(3)2型糖尿病或糖调节受损患者；(4)血脂紊乱或高血压患者；(5)有MAFLD或代谢综合征家族史的人群；(6)长期服用可能导致肝脂肪变的药物(如糖皮质激素、胺碘酮、他莫昔芬等)的人群；(7)患有睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征等疾病的人群。3.2筛查方法初筛检查：(1)体格检查：测量身高、体重、腰围、血压，计算BMI；(2)实验室检查：肝功能(谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、谷氨酰转肽酶GGT)、空腹血糖、血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、血常规；(3)影像学检查：腹部超声(基层首选，诊断脂肪肝的敏感性和特异性可达80%-90%)。无创纤维化评估：基层推荐使用FIB-4指数，计算公式为：FIB-4=(年龄×AST)/(血小板计数×√ALT)，其中年龄单位为岁，AST、ALT单位为U/L，血小板计数单位为×10⁹/L。FIB-4<1.30提示无显著纤维化，FIB-4>3.25提示进展期纤维化；1.30-3.25为不确定区间，建议结合临床或转诊上级医院进一步评估。3.3病情评估确诊MAFLD后，需进一步评估：(1)代谢合并症：明确是否存在糖尿病、高血压、血脂紊乱等；(2)疾病分期：通过FIB-4指数、腹部超声等评估纤维化程度；(3)并发症风险：评估心血管疾病、慢性肾病等的发生风险。四、诊断标准与流程4.1诊断标准同时满足以下3项即可诊断MAFLD：(1)存在代谢功能障碍；(2)影像学提示脂肪肝或肝活组织检查证实肝脂肪变≥5%；(3)排除其他可导致脂肪肝的慢性肝病(如病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、遗传代谢性肝病等)。4.2诊断流程识别高危人群，询问病史、进行体格检查，完善肝功能、血糖、血脂、血常规等实验室检查及腹部超声；判断是否存在代谢功能障碍(符合2.2节定义)；若影像学提示脂肪肝，且排除其他慢性肝病，即可诊断MAFLD；使用FIB-4指数评估纤维化程度，必要时转诊上级医院行肝弹性成像或肝活检明确分期；评估合并的代谢性疾病及并发症风险。五、治疗策略5.1生活方式干预(核心治疗)5.1.1饮食干预(1)热量控制：根据患者体重、活动量制定每日热量摄入，目标为较日常摄入量减少300-500kcal，逐步实现减重目标；(2)营养均衡：碳水化合物占总热量45%-55%，优先选择全谷物、杂豆类，减少精制糖、含糖饮料及精制谷物的摄入；蛋白质占总热量15%-20%，以优质蛋白为主(鱼、禽、蛋、豆制品、低脂奶制品)；脂肪占总热量20%-30%，以不饱和脂肪酸为主(橄榄油、鱼油、坚果)，减少饱和脂肪(肥肉、油炸食品)和反式脂肪的摄入；(3)饮食习惯：规律进餐，避免暴饮暴食，控制晚餐热量，减少夜宵，增加膳食纤维摄入(每日25-30g)。5.1.2运动干预(1)有氧运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，每次30分钟，每周5次；(2)抗阻运动：每周2-3次抗阻运动，如哑铃、弹力带训练，每次20-30分钟，针对主要肌群；(3)生活方式调整：增加日常活动量，如步行上下楼、减少久坐时间(每坐30分钟起身活动5分钟)。5.1.3体重管理目标为6-12个月内减重5%-10%，若能减重10%以上，可显著改善肝组织学。不推荐快速减重(每月减重>5kg)，以免加重肝损伤。对于肥胖且生活方式干预无效的患者，可转诊上级医院评估是否需药物或手术减重。5.2药物治疗5.2.1代谢合并症治疗糖尿病/糖调节受损：首选二甲双胍(无禁忌证时)，起始剂量500mg/次，每日2-3次，逐渐加量至1000mg/次，每日2次；不耐受二甲双胍者可选用阿卡波糖。对于肥胖的2型糖尿病患者，可转诊上级医院评估是否使用GLP-1受体激动剂(如利拉鲁肽、司美格鲁肽)，兼具降糖和减重作用。血脂紊乱：他汀类药物为首选，如阿托伐他汀20mg/晚，或瑞舒伐他汀10mg/晚；若TG≥5.6mmol/L，先使用贝特类药物(如非诺贝特200mg/日)降低TG，再使用他汀类药物。注意：MAFLD患者即使ALT轻度升高(<3倍正常上限)，也可安全使用他汀类药物，治疗期间监测肝功能。高血压：首选ACEI或ARB类药物，如依那普利10mg/日，或缬沙坦80mg/日，兼具降压和保护肾脏作用。5.2.2保肝抗炎治疗适用于MAFLD-AH患者或ALT持续升高(≥2倍正常上限)经生活方式干预3-6个月无改善者。常用药物：(1)多烯磷脂酰胆碱：456mg/次，每日3次；(2)水飞蓟素：140mg/次，每日3次；(3)甘草酸制剂：如复方甘草酸苷150mg/日，静脉滴注或口服。疗程一般为6-12个月，治疗期间监测肝功能。六、长期管理与随访6.1随访频率初诊或病情不稳定患者：每3个月随访1次，内容包括体重、BMI、腰围、血压、血糖、血脂、肝功能；病情稳定患者：每6个月随访1次，内容包括上述指标及腹部超声；疑似进展期纤维化患者：每2-3个月随访肝功能，每6个月复查FIB-4指数、腹部超声及甲胎蛋白(AFP)，筛查肝癌。6.2管理内容(1)生活方式随访：评估饮食、运动依从性，给予个性化指导；(2)代谢合并症管理：监测血糖、血压、血脂控制情况，调整药物剂量；(3)肝脏病情监测：评估肝功能、纤维化程度变化；(4)并发症筛查：每年评估心血管疾病风险，必要时完善心电图、颈动脉超声等；筛查慢性肾病，完善肾功能、尿微量白蛋白/肌酐比值。七、基层转诊指征出现以下情况时，应及时转诊至上级医院：(1)疑似进展期肝纤维化FIB−4>3.25或肝硬化；(2)肝功能持续异常(ALT/AST≥3倍正常上限)经治疗3-6个月无改善；(3)怀疑合并肝癌(AFP升高、超声发现肝脏占位性病变)；(4)合并严重代谢并发症(如糖尿病酮症酸中毒、高血压危象)；(5)妊娠期间发生的MAFLD或妊娠期急性脂肪肝；(6)疑似其他慢性肝病需进一步鉴别诊断；(7)生活方式干预无效且需要减重药物或手术治疗的肥胖患者；(8)儿童或青少年MAFLD患者。八、健康教育与患者管理8.1健康教育内容向患者讲解MAFLD的发病机制、与代谢异常的关系及疾病进展风险；强调生活方式改变是MAFLD的根本治疗措施，纠正“仅靠保肝药即可治愈”的误区；指导患者制定个性化的饮食和运动计划，包括食物选择、热量计算、运动方式及频率；告知患