2025中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南

2025中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南一、前言静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis,DVT）和肺动脉栓塞（PulmonaryEmbolism,PE），是创伤骨科患者围手术期严重的并发症之一，具有高发病率、高致残率和高致死率的特点。据国内外临床研究数据显示，未采取预防措施的创伤骨科大手术患者DVT发生率可达40%~60%，PE发生率可达2%~8%，其中致死性PE占比约0.5%~2%。为进一步规范我国创伤骨科患者围手术期VTE的预防管理，降低VTE的发生风险，提高患者的诊疗安全性和预后质量，由中国创伤骨科相关专业学会组织多学科专家，基于最新的循证医学证据、国内临床实践经验以及既往指南的更新需求，制定本指南。本指南适用于各级医疗机构中从事创伤骨科诊疗工作的医护人员，为创伤骨科患者围手术期VTE的预防提供标准化、个体化的临床决策依据。二、VTE危险因素评估（一）创伤骨科患者核心危险因素创伤相关因素：骨盆骨折、髋臼骨折、髋膝关节周围骨折、脊柱脊髓损伤等严重创伤；手术时间≥90分钟；术中出血量≥500ml；创伤后肢体制动时间≥72小时。患者自身因素：年龄≥60岁；体重指数（BMI）≥30kg/m²；既往VTE病史或家族史；恶性肿瘤病史；妊娠或产后1个月内；长期口服雌激素类药物；合并心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病。医源性因素：中心静脉置管；术后使用止血药物超过48小时；不合理的肢体固定方式。（二）风险评估工具的应用推荐采用Caprini血栓风险评估模型对创伤骨科患者进行围手术期VTE风险分层，具体分层及对应风险如下：风险分层Caprini评分VTE发生风险低危0~1分<1%中危2分1%~3%高危3~4分3%~10%极高危≥5分>10%注：创伤骨科患者中，骨盆/髋臼骨折、髋膝关节置换术患者通常评分≥5分，属于极高危人群；脊柱手术、下肢长骨骨折患者多为3~4分，属于高危人群；上肢骨折患者多为0~2分，属于低中危人群。三、围手术期VTE预防措施（一）基本预防措施健康教育：术前向患者及家属详细讲解VTE的发生机制、危险因素、临床表现及预防措施，指导患者掌握正确的下肢肌肉收缩锻炼方法（如踝泵运动：踝关节主动背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组10~15次，每日3~4组），提高患者的依从性。优化手术操作：手术医生应熟练掌握手术技巧，尽量缩短手术时间，减少组织损伤和出血；术中注意保护静脉，避免在下肢进行静脉穿刺；对于下肢骨折患者，优先采用髓内钉等微创固定方式，降低对静脉回流的影响。术后早期活动：术后6小时内即可开始进行床上肢体被动或主动活动，如翻身、踝泵运动；术后24~48小时，根据患者病情及手术情况，鼓励患者坐起、床边站立及部分负重行走，逐步增加活动量；避免术后长期卧床制动。基础疾病管理：积极控制患者的血糖、血压、血脂等指标；对于合并高凝状态的患者，在评估出血风险后，可适当调整预防方案。（二）物理预防措施间歇充气加压装置（IPC）：推荐用于所有创伤骨科围手术期患者，尤其是存在药物预防禁忌的患者。术前即可开始使用，每日使用时间≥18小时，直至患者可正常下床活动。使用时需注意选择合适的型号，避免压迫伤口或肢体肿胀部位；定期检查皮肤情况，防止压疮发生。梯度压力弹力袜（GCS）：适用于低中危风险患者或与药物预防联合应用。选择合适压力级别的弹力袜（通常为15~30mmHg），每日穿戴时间≥12小时，注意观察肢体末端血液循环，如出现麻木、疼痛、颜色异常等情况应及时停用。足底静脉泵（VFP）：可作为IPC的替代或补充，尤其适用于下肢创伤无法使用IPC的患者，每次使用15~20分钟，每日3~4次。物理预防禁忌证：肢体严重畸形、急性下肢DVT或PE、局部皮肤破损或感染、严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭等。（三）药物预防措施1.药物选择及使用时机药物类型常用药物用法用量使用时机低分子肝素（LMWH）依诺肝素、那曲肝素等依诺肝素4000U皮下注射，每日1次；或6000U皮下注射，每12小时1次（根据体重调整）术前12小时或术后12~24小时（出血风险高者延迟至术后48小时）开始使用，直至患者可正常下床活动或术后14天普通肝素（UFH）普通肝素钠5000U皮下注射，每8~12小时1次术后12~24小时开始使用，需监测APTT（维持在正常对照的1.5~2.0倍）新型口服抗凝药（NOAC）利伐沙班、阿哌沙班等利伐沙班10mg口服，每日1次（术后6~10小时开始）；阿哌沙班2.5mg口服，每12小时1次（术后12~24小时开始）术后6~24小时开始使用，直至术后35天（髋部骨折手术）或14天（其他手术）维生素K拮抗剂（VKA）华法林初始剂量2.5~3mg口服，每日1次，根据INR调整剂量（维持INR在2.0~3.0）术前3天或术后24小时开始使用，需长期抗凝时选用，不作为常规围手术期预防用药2.特殊情况下的药物调整出血高风险患者：先采用物理预防，待出血风险降低后（通常术后48~72小时）开始药物预防；或选用半衰期较短的抗凝药物，如普通肝素，便于及时逆转。肾功能不全患者：肌酐清除率<30ml/min时，避免使用低分子肝素，可选用普通肝素或阿哌沙班（需调整剂量）；肌酐清除率<15ml/min时，禁用新型口服抗凝药。老年患者（≥75岁）：低分子肝素剂量减少20%~30%，或选用新型口服抗凝药中的阿哌沙班（无需调整剂量），密切监测出血风险。3.药物预防禁忌证活动性出血或出血倾向（如颅内出血、消化道大出血）；严重的凝血功能障碍（INR>2.0，APTT>正常对照2倍）；对所用抗凝药物过敏；未控制的严重高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg）。四、不同创伤类型患者的VTE预防方案（一）髋部骨折手术患者属于VTE极高危人群，推荐采用“物理预防+药物预防”的联合方案：物理预防：术前即开始使用IPC，术后持续使用至患者可下床活动；药物预防：术后6~10小时开始口服利伐沙班10mg/日，或术后12~24小时开始皮下注射低分子肝素，预防疗程至少35天；对于出血高风险患者，延迟至术后48小时开始药物预防。（二）脊柱手术患者根据手术类型及风险分层选择方案：单纯脊柱减压术（低中危）：术后12~24小时开始物理预防联合低分子肝素或新型口服抗凝药，疗程14天；脊柱融合术（高危）：术前12小时或术后24小时开始药物预防，联合物理预防，疗程14~21天；合并脊髓损伤或出血高风险者：先采用物理预防，待出血风险降低后加用药物预防。（三）下肢长骨骨折手术患者属于高危人群，推荐联合预防方案：物理预防：术后立即使用IPC或足底静脉泵；药物预防：术后12~24小时开始皮下注射低分子肝素，或术后6~12小时开始口服利伐沙班，疗程14~21天；对于开放性骨折患者，延迟至术后72小时开始药物预防。（四）上肢骨折手术患者属于低中危人群，以物理预防为主：术前及术后使用上肢IPC或进行主动肢体活动；对于合并多个危险因素（如高龄、肥胖、既往VTE史）的患者，可联合药物预防，疗程7~14天。五、特殊人群的VTE预防（一）老年患者（≥65岁）优先选用新型口服抗凝药（如阿哌沙班）或调整剂量的低分子肝素，避免使用普通肝素（出血风险较高）；加强出血风险监测，定期检查血红蛋白、大便隐血等指标；联合物理预防，鼓励早期活动，减少卧床时间。（二）儿童患者儿童创伤骨科患者VTE发生率低于成人，但严重创伤（如骨盆骨折、脊柱损伤）仍需预防：物理预防为主，包括早期活动、IPC等；药物预防仅用于极高危患者，推荐使用低分子肝素（剂量根据体重调整：0.5~1mg/kg/次，每12小时1次），疗程7~14天。（三）孕产妇患者妊娠及产后创伤骨科患者VTE风险显著升高，需兼顾母胎安全：物理预防为首选，包括IPC、GCS，孕期全程可使用；药物预防选用低分子肝素（孕期及哺乳期均安全），避免使用新型口服抗凝药和华法林；产后患者预防疗程至少6周，直至恢复正常活动。六、VTE的早期识别与处理（一）早期识别围手术期需密切观察患者的症状及体征，警惕VTE的发生：DVT典型表现：患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张，Homans征阳性（踝关节背伸时小腿后侧疼痛）；PE典型表现：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥，严重者出现休克、呼吸心跳骤停。（二）辅助检查D-二聚体检测：作为筛查指标，D-二聚体升高（>500μg/L）提示VTE可能，但特异性较低；下肢静脉超声：是诊断下肢DVT的首选影像学方法，敏感性和特异性均较高；CT静脉造影（CTV）：用于超声检查阴性但高度怀疑DVT的患者；CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断PE的首选影像学方法，可明确栓子的部位及范围。（三）紧急处理措施DVT处理：一旦确诊，立即卧床休息，抬高患肢；给予低分子肝素或普通肝素进行抗凝治疗，必要时行腔静脉滤器置入术（预防PE）或导管溶栓治疗；PE处理：立即给予吸氧、监护生命体征；高危PE患者（出现休克或低血压）在排除出血禁忌后，给予溶栓治疗；中低危患者给予抗凝治疗，密切观察病情变化。七、质量控制与随访（一）质量控制医疗机构应建立创伤骨科围手术期VTE预防的管理制度，明确医护人员的职责；