2026年病案信息技术师的考试题库及答案解析

2026年病案信息技术师的考试题库及答案解析一、单项选择题1.某患者因“2型糖尿病伴糖尿病肾病（Ⅳ期）”入院治疗，根据ICD-10编码规则，正确的编码顺序应为（）A.E11.22（2型糖尿病肾病）→E11.9（未特指的2型糖尿病）B.E11.9（未特指的2型糖尿病）→N08.3（糖尿病肾病）C.E11.22（2型糖尿病肾病）单独编码D.N08.3（糖尿病肾病）→E11.9（未特指的2型糖尿病）答案：C解析：ICD-10中，当糖尿病伴有明确的并发症时，应使用合并编码（如E11.2-表示2型糖尿病伴肾病），无需再单独编码糖尿病本身或并发症。本题中“2型糖尿病伴糖尿病肾病（Ⅳ期）”属于明确的并发症关联，因此直接采用E11.22（2型糖尿病肾病）作为主导编码，无需附加其他编码。2.根据《医疗机构病历管理规定（2023年修订）》，门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：2023年修订的《医疗机构病历管理规定》明确，门（急）诊病历保存期不少于15年，住院病历保存期不少于30年。此规定相较旧版延长了门诊病历保存期限，更注重患者长期健康数据的连续性。3.电子病历系统中，对“结构化数据”的核心要求是（）A.数据可被计算机自动识别和处理B.包含患者手写签名C.以PDF格式存储D.仅记录诊断结果答案：A解析：结构化数据指按照一定规则（如数据库表结构）组织的数据，其核心特征是可被计算机系统自动读取、分析和统计。电子病历的结构化设计旨在提升数据利用效率，支持临床决策、科研统计等场景，而非仅依赖人工解读。4.以下哪项不属于病案质量“甲级病案”的判定标准？（）A.入院记录在患者入院后24小时内完成B.手术记录在术后24小时内完成C.出院记录在患者出院后48小时内完成D.首次病程记录在患者入院后8小时内完成答案：C解析：根据《医院病案质量评价标准（2025版）》，甲级病案要求出院记录应在患者出院后24小时内完成，而非48小时。其他选项均为甲级病案的核心指标，体现了病历书写的及时性和完整性。二、多项选择题1.影响病案编码准确性的常见因素包括（）A.临床医生诊断描述不规范B.编码员对ICD-10及ICD-9-CM-3规则掌握不足C.电子病历系统编码提示功能不完善D.患者年龄、性别等基本信息缺失答案：ABCD解析：编码准确性受多维度因素影响：临床诊断描述模糊（如“肺部感染”未明确病原体）会导致编码员无法精准分类；编码员对规则的误解（如混淆“原位癌”与“恶性肿瘤”的类目）直接影响结果；系统功能缺陷（如未提示最新编码更新）可能导致过时编码；患者基本信息缺失（如年龄影响某些疾病的编码选择）也会干扰编码逻辑。2.病案库房的环境控制需满足（）A.温度14-24℃，相对湿度45%-60%B.配备防火、防潮、防虫设施C.采用开放式货架便于取阅D.与其他科室共用通风系统答案：AB解析：《医院病案管理技术规范》规定，病案库房应保持恒温恒湿（温度14-24℃，湿度45%-60%），并配备防火（如自动喷淋）、防潮（如除湿机）、防虫（如定期熏蒸）设备。开放式货架易导致病案暴露受损，需采用密闭式金属柜；独立通风系统可避免交叉污染，故C、D错误。3.电子病历数据安全的防护措施包括（）A.采用加密技术存储和传输数据B.限制不同角色用户的访问权限C.定期进行数据备份和灾难恢复演练D.允许所有医护人员修改历史记录答案：ABC解析：数据安全需通过技术和管理双重保障：加密技术（如AES-256）防止数据泄露；权限管理（如医生仅能查看本科室病历）避免越权访问；定期备份（如每日增量备份+每周全量备份）确保数据可恢复。而随意修改历史记录会破坏病历的原始性，需通过“留痕修改”功能实现，故D错误。三、案例分析题案例1：患者李某，男，72岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”入院。急诊心电图提示V1-V4导联ST段抬高，心肌肌钙蛋白I（cTnI）5.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、急性ST段抬高型前壁心肌梗死（STEMI）。问题：（1）根据ICD-10，该患者的主要诊断应选择哪个编码？（2）若患者既往有“2型糖尿病”病史，编码时需注意什么？答案及解析：（1）主要诊断编码为I21.0（急性前壁心肌梗死）。根据ICD-10编码规则，急性心肌梗死的主导词是“心肌梗死”，需结合部位（前壁）和类型（ST段抬高型）。I21类目下细分I21.0（前壁）、I21.1（下壁）等，因此选择I21.0作为主要诊断。（2）若合并2型糖尿病，需附加E11.9（未特指的2型糖尿病）作为次要诊断。根据《ICD-10应用指导原则》，当基础疾病（如糖尿病）与当前疾病（心肌梗死）存在因果关联或影响治疗时，需同时编码。但需注意，糖尿病本身不直接导致心肌梗死，因此主要诊断仍为心肌梗死，糖尿病作为合并症编码。案例2：某医院2025年病案编码错误率为5.2%（目标≤3%），经抽查发现问题集中在：①“高血压性心脏病”误编为I10（原发性高血压）；②“慢性阻塞性肺疾病急性加重”误编为J44.9（未特指的慢性阻塞性肺病）；③手术记录中“腹腔镜下胆囊切除术”漏编手术操作编码。问题：（1）分析上述编码错误的原因；（2）提出改进措施。答案及解析：（1）错误原因：①“高血压性心脏病”属于高血压的并发症，应编码为I11.0（高血压性心脏病伴心力衰竭）或I11.9（高血压性心脏病不伴心力衰竭），误编为I10（原发性高血压）是因编码员未识别“心脏病”为高血压的合并症，未使用合并编码。②“慢性阻塞性肺疾病急性加重”需使用J44.1（慢性阻塞性肺病伴有急性加重），误编为J44.9是因忽略“急性加重”这一关键临床状态，未选择亚目级编码。③手术操作编码漏编是因编码员未同时关注疾病诊断和手术操作，或对ICD-9-CM-3（手术操作分类）掌握不足，未意识到“腹腔镜下胆囊切除术”对应编码0F540ZZ（根据ICD-10-PCS，2025年更新版）。（2）改进措施：①加强编码员培训，重点学习ICD-10合并编码规则（如高血压并发症、COPD急性加重的亚目选择）和ICD-9-CM-3手术分类；②在电子病历系统中嵌入编码校验功能，对常见错误（如漏编手术操作、未使用亚目编码）进行实时提醒；③建立“临床-编码”沟通机制，编码员可向临床医生核实诊断描述的准确性（如“高血压性心脏病”是否伴心衰）；④每月统计编码错误类型，针对性开展质控，将编码准确率纳入编码员绩效考核。四、判断题1.死亡病案中，根本死因编码需遵循ICD-10的死因链规则，优先选择导致死亡的最早疾病。（）答案：√解析：根本死因是指“引起一系列直接导致死亡的事件的疾病或损伤，或造成致命损伤的事故或暴力的情况”，需按照ICD-10的死因链规则（如“肺炎→慢性支气管炎→吸烟”中，根本死因应为吸烟），选择最早发生的原因。2.电子病历可以仅以电子形式保存，无需打印纸质病历。（）答案：√解析：《电子病历应用管理规范（2024年）》明确，符合条件的电子病历（具备可靠的电子签名、防篡改技术等）可仅以电子形式保存，无需同时保存纸质版，这一规定优化了病案存储成本和管理效率。五、简答题简述病案信息统计的主要指标及其临床意义。答案：主要指标包括：（1）出院患者数：反映医院服务量，是计算其他指标（如平均住院日）的基础；（2）手术例数及分类（如一类/二类手术占比）：评估医院手术技术水平和服务能力；（3）平均住院日：体现医疗效率，缩短平均住院日可降低医疗成本；（4）治愈好转