2025年事业单位医保基金知识真题及答案

2025年事业单位医保基金知识练习题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有一个正确答案）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，我国医疗保障基金使用监督管理应当坚持的基本原则不包括以下哪项？A.以人民健康为中心B.保证基金安全高效运行C.坚持行政监管为主，社会监督为辅D.坚持合法、安全、公开、便民答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条明确规定，医疗保障基金使用监督管理坚持以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、便民原则，构建多主体共治、源头治理、综合监管的监管体系，并未确立“行政监管为主、社会监督为辅”的原则，反而强调鼓励社会各界参与基金监督，因此C选项不属于法定基本原则。2.2024年国家医保局调整后，职工基本医疗保险单位缴费费率划入统筹基金的比例要求是，单位缴费部分：A.全部划入统筹基金，不再划入个人账户B.30%划入个人账户，70%划入统筹基金C.50%划入个人账户，50%划入统筹基金D.根据统筹地区自行确定划入比例答案：A解析：根据《国家医保局财政部关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》要求，2024年底前全国完成职工医保门诊共济改革，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户，因此A选项正确。3.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，保管期限不得少于：A.5年B.10年C.15年D.20年答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条明确规定，定点医药机构应当按照规定保管相关资料，保管期限不得少于5年，因此A选项正确。4.下列行为中，不属于定点医疗机构欺诈骗取医疗保障基金行为的是：A.为参保人员提供虚开发票服务B.将非医保基金支付范围的医疗费用串换为医保基金支付范围费用C.按照诊疗规范为参保人员开具超出病情需要的大处方D.因医生疏忽将参保患者姓名录入错误导致费用结算答案：D解析：欺诈骗取医保基金要求行为人存在主观故意，以骗取基金支出为目的，因疏忽导致的信息录入错误不属于故意骗保行为，ABC均为《医疗保障基金使用监督管理条例》明确列举的骗保行为，因此D选项正确。5.统筹地区医疗保障行政部门对定点医药机构开展飞行检查后，作出行政处罚决定前，应当告知当事人有要求听证权利的罚款起点是：A.对法人罚款1万元以上B.对法人罚款5万元以上C.对法人罚款10万元以上D.对法人罚款100万元以上答案：C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》和《行政处罚法》规定，医疗保障行政部门拟对法人作出10万元以上罚款、对公民作出1万元以上罚款的行政处罚，应当告知当事人有权要求听证，因此C选项正确。6.我国职工基本医疗保险统筹基金的起付标准，原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的：A.5%左右B.10%左右C.15%左右D.20%左右答案：B解析：根据我国职工基本医疗保险制度统一规定，统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的6倍左右，因此B选项正确。7.根据2025年国家医保基金监管最新要求，对查实的定点医药机构骗保行为，欺诈骗保金额在5万元以上不满20万元且没有造成基金损失扩大后果的，应当处以的罚款标准是：A.处骗取金额1倍以上2倍以下罚款B.处骗取金额2倍以上3倍以下罚款C.处骗取金额3倍以上4倍以下罚款D.处骗取金额4倍以上5倍以下罚款答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》明确规定，骗保金额5万元以上不满20万元，属于一般违法情形，处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款，因此B选项正确。8.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验，下列关于参保人员行为的说法，符合规定的是：A.可以委托他人代为购药，不需要提供委托人和受托人的身份证明B.可以将本人医疗保障凭证出借给定点医疗机构使用，收取一定好处费C.可以要求定点医药机构按照规定提供医药服务，保留费用票据等相关资料D.可以重复享受医疗保障待遇，只要不超过个人报销限额即可答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。参保人员不得重复享受医疗保障待遇，不得出借本人医疗保障凭证，因此ABD错误，C选项符合条例规定。9.国家建立全国统一的医疗保障信息平台，医疗保障基金使用数据应当依法依规向社会公开，公开内容不包括以下哪项？A.定点医药机构年度医保基金使用总体情况B.医保基金收支情况C.参保人员个人就医明细信息D.行政处罚结果信息答案：C解析：参保人员个人就医明细信息属于个人隐私，受《个人信息保护法》保护，不得依法公开，ABD均属于法定应当公开的医保基金相关信息，因此C选项正确。10.下列药品中，不纳入基本医疗保险基金支付范围的是：A.国家谈判药品中的仿制药B.各类酒制剂、茶制剂、果味制剂C.甲类非处方药D.国家基本药物目录中的中成药答案：B解析：《基本医疗保险药品目录》明确规定，各类酒制剂、茶制剂、各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外）、口腔含漱剂、外用消毒剂等不纳入医保基金支付范围，因此B选项正确。11.定点医药机构违反服务协议，医疗保障经办机构可以采取的处理措施不包括：A.约谈机构负责人B.暂停基金拨付C.罚款D.解除服务协议答案：C解析：罚款属于行政处罚措施，只有医疗保障行政部门有权作出，医疗保障经办机构是事业单位，只能依据服务协议作出约谈、暂停拨付、解除协议等处理，因此C选项符合题意。12.2023年全国基本医疗保险基金总收入约29.6万亿元？不对，调整数据：2023年全国基本医疗保险基金（含生育保险）总收入为30141.35亿元，总支出为25496.68亿元，累计结余为：A.42855.35亿元B.15496.68亿元C.25496.68亿元D.52855.35亿元答案：A解析：根据国家医保局2024年发布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，2023年基本医疗保险（含生育保险）累计结存42855.35亿元，因此A选项数据准确。13.医疗保障行政部门进行现场检查时，检查人员不得少于：A.2人B.3人C.1人D.根据检查规模确定人数答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十八条明确规定，医疗保障行政部门进行现场检查时，检查人员不得少于2人，因此A选项正确。14.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，2025年财政补助标准人均不低于：A.640元B.720元C.800元D.1000元答案：C解析：根据国家医保局、财政部2024年发布的关于做好2025年城乡居民基本医疗保险工作的通知，2025年城乡居民医保人均财政补助标准提高至不低于800元，个人缴费标准不低于380元，因此C选项正确。15.下列情形中，医疗保障行政部门可以不予行政处罚的是：A.定点医药机构初次违法且危害后果轻微并及时改正的B.骗保金额不满1万元的C.当事人主动退回骗取基金的D.当事人配合检查有立功表现的答案：A解析：根据《行政处罚法》第三十三条规定，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚，因此A选项正确，BCD属于可以从轻或者减轻处罚的情形，而非不予处罚。16.长期护理保险基金的筹资标准，原则上按照不超过上年度本市职工工资总额的：A.0.5%确定B.1%确定C.1.5%确定D.2%确定答案：B解析：根据国家医保局《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，长期护理保险基金筹资标准原则上控制在不超过上年度职工工资总额的1%左右，因此B选项正确。17.举报人举报医疗保障基金欺诈骗保行为，查实金额在10万元以上的，按照规定给予奖励的标准是：A.按查实欺诈骗保金额的3%给予奖励，最高不超过10万元B.按查实欺诈骗保金额的5%给予奖励，最高不超过10万元C.按查实欺诈骗保金额的2%给予奖励，最高不超过15万元D.按查实欺诈骗保金额的2%给予奖励，最高不超过20万元答案：A解析：根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，举报查实后，按照查实金额的2%-5%给予奖励，对举报金额10万元以上的，按3%计算，最高奖励不超过10万元，因此A选项正确。18.异地就医直接结算中，跨省异地就医住院费用直接结算的报销比例，原则上执行的是：A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策答案：A解析：我国跨省异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，住院费用报销的目录按照就医地标准执行，起付线、报销比例、封顶线按照参保地政策执行，因此A选项正确。19.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，新申请医保定点的医疗机构，评估合格的，应当签订服务协议，服务协议有效期为：A.1年B.3年C.5年D.终身有效答案：C解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十九条明确规定，评估合格的医疗机构与统筹地区经办机构签订医保服务协议，服务协议有效期为5年，因此C选项正确。20.医保基金不予支付参保人员因美容、美体、健身等发生的医疗费用，下列情形中，符合基金支付范围的是：A.先天性唇腭裂矫正手术B.割双眼皮美容手术C.非医疗目的的吸脂减肥D.牙齿美白美容答案：A解析：先天性唇腭裂属于先天畸形矫正，属于临床必需的医疗项目，纳入医保基金支付范围，BCD均属于非医疗必需的美容美体项目，不予支付，因此A选项正确。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，错选、多选、少选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障等行政部门开展监督检查可以采取的措施包括：A.进入定点医药机构检查，对医药费用列支情况进行查验B.询问与调查事项有关的单位和个人，要求其说明情况C.查阅、复制、调取与医疗保障基金使用有关的财务会计资料D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存E.查封、扣押定点医药机构违法经营使用的设备答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条明确规定了医疗保障行政部门的检查职权，包括进入现场检查、询问相关人员、查阅复制资料、封存可能灭失的资料，未赋予查封扣押设备的职权，因此E不选，正确答案为ABCD。2.下列情形中，属于医疗保障经办机构应当解除定点医药机构服务协议的情形有：A.定点医药机构发生重大医疗保障违法违规行为，被行政处罚的B.定点医药机构营业执照被依法吊销的C.定点医药机构不配合监督检查，拒不改正的D.定点医药机构连续六个月未发生医保基金结算费用的E.以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金的答案：ABCE解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，连续12个月未发生医保基金结算费用的，经办机构才可以解除服务协议，六个月未发生不属于解除情形，因此D错误，ABCE均为法定应当解除服务协议的情形。3.职工基本医疗保险个人账户可以用于支付下列哪些费用？A.参保人员本人在定点医疗机构就医发生的个人负担费用B.参保人员本人在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的个人负担费用C.参保人员配偶、子女、父母在定点医疗机构就医发生的个人负担费用D.参保人员配偶、子女、父母参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分E.参保人员购买商业健康保险的费用答案：ABCDE解析：根据职工医保门诊共济改革要求，职工医保个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用，还可用于缴纳参保人员家庭成员参加城乡居民医保等社会保险的个人缴费，部分地区已经放开用于购买符合规定的商业健康保险，因此ABCDE均正确。4.根据我国医保基金监管规定，下列属于欺诈骗取医疗保障基金的行为包括：A.定点医疗机构诱导、协助他人冒名就医B.定点医药机构虚构医药服务C.参保人员使用他人医疗保障凭证冒名就医骗取医保基金D.定点医药机构超额收费，将不合理费用计入医保结算范围E.医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等资料骗取基金答案：ABCDE解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条明确列举了各类骗保行为，上述五种行为均符合骗保的构成要件，因此全部正确。5.下列医疗费用中，不纳入基本医疗保险基金支付范围的有：A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.急诊抢救在统筹地区外医疗机构发生的医疗费用答案：ABCD解析：《社会保险法》第三十条明确规定了四类不纳入医保基金支付的费用，急诊抢救在统筹地区外发生的医疗费用符合规定的可以纳入医保基金支付，因此E不选，正确答案为ABCD。6.医疗保障基金使用监督管理中的社会监督包括哪些主体？A.新闻媒体开展舆论监督B.参保人员、公民个人举报骗保行为C.行业协会开展行业自律D.社会监督员开展监督E.医疗保障行政部门飞行检查答案：ABCD解析：医疗保障行政部门飞行检查属于行政监管范畴，不属于社会监督，ABCD均为社会监督主体，因此正确答案为ABCD。7.2025年国家医保局要求医保基金监管常态化、制度化，当前基金监管的主要机制包括：A.日常巡查全覆盖B.专项整治常态化C.飞行检查制度化D.智能监控全流程覆盖E.社会监督全民参与答案：ABCDE解析：当前我国已经构建了全方位、多层次的医保基金监管体系，上述五项均为当前医保基金监管的主要机制，因此全部正确。8.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，定点零售药店应当履行的义务包括：A.建立医保基金使用内部管理制度B.按规定核验参保人员医疗保障凭证C.如实记录医保购药费用信息，及时上传医保结算数据D.为参保人员提供合理用药咨询服务E.可以允许其他机构挂靠经营医保刷卡业务答案：ABCD解析：定点零售药店不得允许其他机构挂靠开展医保刷卡业务，属于违规行为，因此E错误，ABCD均为定点零售药店的法定义务。9.对欺诈骗取医保基金的定点医药机构，医疗保障行政部门可以作出的行政处罚包括：A.责令退回骗取的医疗保障基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务D.情节严重的，吊销定点医药机构执业许可证E.对直接负责的主管人员处1万元以上10万元以下罚款答案：ABCDE解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定，对骗保的定点医药机构，医疗保障行政部门可以作出上述全部行政处罚，因此ABCDE均正确。10.跨省异地就医直接结算覆盖范围包括：A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.药店购药费用E.生育医疗费用答案：ABCD解析：目前我国跨省异地就医直接结算已经实现住院费用、普通门诊费用、门诊慢特病费用全覆盖，部分试点地区已经实现跨省药店购药直接结算，生育医疗费用一般按照参保地政策回参保地结算，未纳入跨省直接结算常规范围，因此E不选，正确答案为ABCD。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确选√，错误选×）1.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何组织和个人不得侵占、挪用医疗保障基金。答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第五条明确规定，任何组织和个人不得侵占、挪用医疗保障基金，本题表述正确。2.定点医药机构应当在显著位置悬挂统一格式的定点医药机构标牌，标牌由医疗保障行政部门统一制作。答案：×解析：定点医药机构标牌由医疗保障经办机构统一制作，不是行政部门，因此本题错误。3.统筹地区医疗保障经办机构每年至少要对定点医药机构开展一次绩效考核。答案：√解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，统筹地区经办机构应当建立定点医疗机构绩效考核制度，每年至少开展一次绩效考核，本题表述正确。4.参保人员跨统筹地区就业的，职工基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。答案：√解析：《社会保险法》第三十二条明确规定，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算，本题表述正确。5.医保智能监控发现的定点医药机构异常费用线索，未经人工审核前不得直接作出行政处罚。答案：√解析：智能监控仅为线索发现机制，需要人工核验确认违法事实后才能作出行政处罚，因此本题表述正确。6.纳入医保支付范围的医用耗材，价格全部实行政府指导价管理。答案：×解析：目前我国医用耗材已经全面开展集中带量采购，中标价格实行政府指导，非中标耗材实行市场调节价，因此本题表述错误。7.医疗保障行政部门应当将行政处罚信息记入定点医药机构信用档案，依法向社会公示。答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》要求建立医保基金信用监管体系，行政处罚信息应当记入信用档案并向社会公示，本题表述正确。8.城乡居民基本医疗保险参保人员缴费后，待遇享受期统一为缴费当年的1月1日至12月31日。答案：×解析：城乡居民医保按年度缴费，大部分地区缴费期为上一年度的9-12月，待遇享受期为次年1月1日至12月31日，新生婴儿等特殊参保群体除外，因此本题表述错误。9.定点医药机构应当向参保人员如实告知医疗费用结算情况，提供费用明细清单。答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条明确规定，定点医药机构应当向参保人员出具费用单据和明细，本题表述正确。10.个人骗保情节严重的，医疗保障行政部门可以对个人处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，还可以暂停其6个月以上1年以下的医保待遇享受。答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明确规定，个人骗保情节严重的，除罚款外还可以暂停其6个月以上1年以下享受医保待遇，本题表述正确。四、案例分析题（共2题，每题25分，共50分）1.某市医保局在2025年第一季度飞行检查中发现，A定点医院存在以下行为：（1）将120次自费体检项目串换为“血常规检查”“全身体格检查”等医保报销项目，涉及医保基金支出12.8万元；（2）为18名非参保人员冒用参保人员身份住院结算提供便利，涉及医保基金支出8.2万元；（3）为了增加住院收入，对15名病情稳定不需要住院的患者办理入院手续，涉及医保基金支出15.3万元。请结合上述材料，回答以下问题：（1）A医院的三种行为是否构成欺诈骗取医保基金？请分别说明理由（15分）（2）该市医保局应当对A医院作出何种行政处罚？请列出具体处罚内容（10分）答案：（1）A医院的三种行为均构成欺诈骗取医保基金，理由如下：①第一种行为属于串换项目骗保，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构应当按照规定收费，不得将非医保支付范围的费用串换为医保支付范围费用。A医院将自费体检项目串换为医保可报销的检查项目，主观上具有骗取医保基金的故意，客观上造成了医保基金的额外支出，符合骗保构成要件。（5分）②第二种行为属于诱导协助冒名就医骗保，A医院明知就诊人员不是参保人员本人，仍然为其冒用参保人身份结算提供便利，帮助非参保人员违规享受医保待遇，骗取医保基金支出，符合骗保构成要件。（5分）③第三种行为属于过度诊疗、虚假住院骗保，A医院为了增加收入，将不符合住院指征的患者办理入院，虚构住院医疗服务，骗取医保基金统筹支付，属于法定的骗保行为。（5分）（2）该市医保局应当对A医院作出以下行政处罚：①责令退回全部骗取的医保基金，本次骗保总金额为12.8+8.2+15.3=36.3万元，因此责令A医院退回36.3万元。（2分）②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，本案中A医院骗保金额超过10万元，不属于情节特别轻微，结合其违法情