超声心动图评价左心室舒张功能的建议（2025 版）解读

超声心动图评价左心室舒张功能的建议（2025版）解读【摘要】2025年7月美国超声心动图学会发布了《对超声心动图评价左心室舒张功能和射血分数保留的心力衰竭诊断的建议：美国超声心动图学会的更新》。本文结合我国目前超声心动图评价左心室舒张功能的现状对该指南进行解读，旨在加强超声心动图对左心室舒张功能评估的科学性和规范性认识，为国内超声心动图对左室舒张功能评估提供参考和启示。【关键词】左心室舒张功能；超声心动图；心力衰竭；指南2025年7月美国超声心动图学会发布了《对超声心动图评价左心室舒张功能和射血分数保留的心力衰竭诊断的建议：美国超声心动图学会的更新》。它是对2016年及2009年指南的更新版本，主要涵盖左心室舒张功能的侵入性评估、超声心动图对左心室舒张功能不全的定义及评估方法、左心室舒张功能负荷超声心动图评估人工智能在左心室舒张功能评价中的应用及左心室射血分数保留的心力衰竭（heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction，HFpEF）诊断等内容。本文结合我国目前超声心动图评价左心室舒张功能的现状对该指南进行解读，旨在加强超声心动图对左心室舒张功能评估的科学性和规范性认识，为国内超声心动图对左心室舒张功能评估提供参考和启示。1超声心动图左心室舒张功能评估指南的制定与更新2009年美国超声心动图学会（AmericanSocietyofEchocardiography，ASE）和欧洲超声心动图协会制定了全面的舒张功能评估指南《超声心动图评价左心室舒张功能的推荐意见》[1]，其内容包括生理学、舒张功能不全的形态和功能因素、超声检查评价指标及舒张功能分级的依据以及如何进行分级。该期指南分别采用不同指标对左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）正常和减低的评估对象分开进行单独评估，最后舒张功能的分级又采用其他指标，一共需要3个思维导图。评估过程指标较多，临床操作起来过于复杂。2016年ASE和欧洲心血管影像协会对2009年指南进行了第一次更新[2]，更新的首要目标是简化方法，从而提高指南在日常临床实践中的效用。2016版指南对舒张功能评估的思维导图简化为2个：正常LVEF患者舒张功能评估思维导图和LVEF减低患者舒张功能评估与分级整合为1个的思维导图。相对于2009年指南，该期指南相对简化，临床可操作性强，也是目前国内正在广泛使用的。但是，经过实践之后发现该期指南仍存在一些争议与不足，即在使用其进行评估时出现高频率的不可分类或不确定的患者。随着左心房应变以及其他与左心室充盈压相关的超声心动图新数据不断涌现[3]，预后流行病学研究表明超声心动图测量指标与心力衰竭的后续发展有关[4]，2025年7月ASE对左心室舒张功能评估指南进行了第二次更新，发布了《对超声心动图评价左心室舒张功能和射血分数保留的心力衰竭诊断的建议：美国超声心动图学会的更新》，该期指南最大的特点就是不再区分评估对象LVEF是否正常或减低，共2个思维导图：即左心室舒张功能障碍诊断、左心室舒张功能分级及左心房压力（leftatrialpressure，LAP）估计。3期指南区分情况见表1。22025年指南的主要内容该期指南有3个主要部分：第一部分针对普通人群的左心室舒张功能评估；第二部分针对需要偏离一般方法的特定人群左心室舒张功能评估；第三部分侧重于HFpEF的诊断；该文件还包含了对人工智能（artificialintelligence，AI）在该领域应用的总结和建议。指南核心原则：超声心动图评估左心室舒张功能是对有呼吸困难症状或临床怀疑心力衰竭的患者进行常规评估的组成部分，鉴于许多心血管疾病存在舒张功能障碍，临床报告应尽可能包括对舒张功能和（或）左心室充盈压的评论，指南的应用应始于临床数据，包括年龄、心率、基础心律、血压。检查者应该仔细检查2D、多普勒和斑点追踪超声心动图（speckle-trackingechocardiographic，STE）信号的质量以及深知每个参数的限制，对每个变量背后的生理学原理有扎实的了解，对任何给定变量不可靠的情况以及变量的获取和分析的技术方面有一个坚实的理解。现有的左心室舒张和左心室室壁僵硬度的超声心动图替代物并不完善，如果依靠单一变量，超声心动图检查可能会漏诊舒张功能障碍的患者。因此，指南建议结合测量超声心动图检查中多种指标来诊断舒张功能障碍，这些指标包括左心室舒张指标、舒张早期左心室充盈相对于舒张晚期充盈减少的超声心动图变量，以及与LAP和左心室舒张压升高有关的功能和结构变化。另外，该指南是有关成人舒张功能和左心室充盈压的检查，因此不应在儿童、正常孕妇或术中环境中应用。相较于2016年和2009年指南，2025年指南特别强调对射血分数不再有限制，同时增加测量参数。在详细阐述舒张功能评估步骤之前，该期指南介绍与平均LAP或肺毛细血管楔压（pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP）相关性较好的多普勒超声测量指标，包括二尖瓣E峰速度、E/A比值和E/e'比值，而与左心室舒张末压（leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP）相关性较好的超声心动图测量指标包括二尖瓣A峰速度、肺静脉Ar峰速度、Ar-A、左心房泵应变。另外，大量研究表明，年龄与超声心动图测量的左心室舒张功能之间存在相关性，因为衰老过程本身可能会影响舒张功能，如E和A速度、左心房容积指数（leftatrialvolumeindex，LAVi）、左心房储存器应变（leftatrialreservoirstrain，LARS）与年龄存在相关性[5-7]。与此同时，本期指南也提出了与年龄无关的指标，如二尖瓣血流速度随Valsalva动作的变化，以及肺静脉Ar速度与二尖瓣A速度之间的时间差。在许多舒张功能不全的患者中，存在左心室和左心房的结构以及功能的改变。在没有慢性房性心律失常、二尖瓣疾病、贫血、高动力状态或运动状态等情况下，左心房扩大是LAP慢性升高的标志[2，8-9]。左心房应变已成为评估左心室充盈压力的有效参数，通过E/e'比值来划分左心房储存应变，可以获得左心房僵硬度的无创性指标，该指标与其他超声心动图测量指标相比，在识别HFpEF患者以及识别最有可能因心力衰竭（heartfailure，HF）住院治疗HFpEF患者方面具有较高的准确性。对于左心室舒张过程中等容舒张期和舒张早期，可行性和可重复性最高的指标是二尖瓣环e'速度。二尖瓣环e'速度由左心室松弛、恢复力和延长负荷决定。当左心室舒张功能正常时，e二尖瓣环e'速度对LAP的依赖性最为显著，而当左心室舒张功能不全时由于二尖瓣环e'速度的延迟，当左心室压力等于或超过LAP时，LAP对二尖瓣环e'速度的影响消失或减弱。考虑到二尖瓣环e'速度对左心室舒张的直接依赖性，它是评估过程中的第1个步骤。对于LAP的替代指标，推荐采用E/A、E/e'、LARS；而对于结构性替代指标，LAVi和左心室质量指数是推荐指标。在舒张功能评估中，如果二尖瓣环e'速度异常减少，只需要从上文中讨论的功能变量和结构变量中增加一个变量即可。如果二尖瓣环e'速度正常，那么需要两个异常变量来诊断舒张功能障碍的存在，见图1。对于平均LAP的评估，该期指南首次提出不考虑LVEF，以一种可应用于大多数患者的实用方法，具体评估思维导向图见图2。图2中的评估方法适用于除特殊人群外的所有窦性心律患者。临床研究中发现LAP与LA体积之间的相关性不强，且LA增大的原因多样化[10-11]，因此，该期指南把LAVi放到第2步评估指标。新的评估指标第1步是从二尖瓣环e'速度、E/e'比值、三尖瓣反流（tricuspidregurgitation，TR）峰值速度或肺动脉收缩压（pulmonaryarterysystolicpressure，PASP）开始。另外，2025版新指南对舒张功能评估过程中还需要额外的指标，包括左心房储存应变（leftatrialreservoirstrain，LARS）[12-13]、肺静脉收缩期与舒张期血流速度比值（pulmonaryveinsystolicvelocity–to–diastolicvelocityratio，S/D）、等容舒张时间（isovolumicrelaxationtime，IVRT）。当图中的3个参数无法完全获得时，可参考以下几个补充参数：（1）肺动脉瓣反流舒张末期流速或者肺动脉舒张压：在没有肺部疾病的情况下，肺动脉瓣反流舒张末期流速≥2m/s或肺动脉舒张压≥16mmHg（1mmHg=0.133kPa）与LAP升高一致。（2）二尖瓣流入L波速度：此为舒张中期的速度，发生在二尖瓣E波之后，L波速度≥50cm/s是左心室舒张功能受损和LAP升高的指标。（3）早于QRS波群和舒张期二尖瓣反流（mitralregurgitation，MR）提前终止二尖瓣血流：舒张期MR是指从左心室到左心房的舒张期血流，可提示LVEDP升高。（4）肺静脉心房反转速度：在舒张功能不全的演变过程中，存在一个早期阶段，即LVEDP升高但平均LAP正常。这一阶段的诊断依据是高振幅（＞35cm/s）和长持续时间的肺静脉Ar流速，以及Ar-A持续时间＞30ms。（5）Valsalva动作时二尖瓣血流变化：Valsalva动作时E/A比值下降50%是LAP升高的特异性表现。本期指南详细介绍了一些特殊情况下舒张功能评估方法，包括心房颤动、窦性心动过速、肥厚型心肌病、限制性心肌病、肺动脉高压、心脏瓣膜病、左心室辅助装置、心脏移植受者，见表2。本期指南提出了HFpEF诊断的分步指南，包括临床诊断，以及无创和有创检测的指南。超声心动图是评估HFpEF最常用的影像学检查，它除了可能支持HFpEF的诊断外，同时也有助于评估其他心脏原因引起的呼吸困难，如瓣膜病、浸润性心肌病或心包疾病。HFpEF患者在超声心动图上常有形态和功能异常，如左心室肥厚、向心性重构、左心房扩大、舒张功能障碍、左心室-整体纵向应变（globallongitudinalstrain，GLS）减低、LARS减低。其中，LARS在识别HFpEF患者[14]以及识别最有可能住院接受HF管理的HFpEF患者方面具有最高的准确性[15]。尽管已经提出了不同的EF截断值用于诊断HFpEF，但LVEF≥50%被认为是正常或保留，并且与HFpEF的诊断一致[16]。另外，如果劳力性呼吸困难患者在静息状态下仅存在舒张功能1级，则应进行超声心动图负荷试验或心导管检查。对于合并心房颤动患者，应采用特殊建议来估计左心室充盈压力。3小结鉴于左心室舒张功能评估的复杂性，无论从测量众多参数的需要还是严重性分级的数据集成要求来看，应用AI通过自动化参数测量和严重性分级来简化这些过程将是非常有价值的，且目前这种类型的应用已经在少数研究中得到证明[17-18]。在传统超声心动图舒张参数输入的基础上，开发一个连续的左心室舒张功能评分至关重要[17]，后期需要使用有创血流动力学检查和临床结果对AI模型进行验证，以建立其精确性、可重复性和临床相关性。左心室舒张功能评估是超声心动图评估内容中的基础和关键，规范测量特别重要，本文将原指南参考文献的核心内容进行了归纳总结，旨在通过对原指南核心内容的解读，加强对左心室舒张功能评估规范性认识提供参考。参考文献[1]NaguehSF,AppletonCP,GillebertTC,etal.Recommendationsfortheevaluationofleftventriculardiastolicfunctionbyechocardiography[J].JAmSocEchocardiogr,2009,22(2):107-133.DOI:10.1016/j.echo.2008.11.023.[2]NaguehSF,SmisethOA,AppletonCP,etal.Recommendationsfortheevalu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