2026工伤死亡赔偿协议书模板

2026工伤死亡赔偿协议书模板一、协议双方甲方（用人单位）：名称：[公司全称]法定代表人/授权代表人：[姓名]地址：[公司注册地址]联系方式：[公司电话]乙方（工亡职工近亲属代表）：姓名：[姓名]，与工亡职工关系：[例如：配偶/父亲/母亲/子女等]身份证号码：[身份证号码]住址：[详细住址]联系方式：[联系电话]其他近亲属（列明全部）：1.[姓名]，关系：[例如：配偶/父亲/母亲/子女等]，身份证号码：[身份证号码]2.[姓名]，关系：[例如：配偶/父亲/母亲/子女等]，身份证号码：[身份证号码]3.（如有其他，请继续列出）（乙方及其他近亲属以下统称“乙方全体”）二、事由与背景1.工亡职工[死者姓名]（身份证号码：[身份证号码]）系甲方单位员工，于[入职日期]入职，在[部门]担任[职务]。2.于[事故发生日期][具体时间]左右，[死者姓名]在[工作地点]因[简述事故原因，例如：执行工作任务时发生XX事故/在工作时间和工作岗位突发疾病经抢救无效等]导致伤害，后经[医院名称]抢救无效，于[死亡日期][具体时间]不幸身亡。3.甲方已收到[劳动保障行政部门全称，例如：XX市人力资源和社会保障局]于[工伤认定日期]作出的《工伤认定决定书》（编号：[工伤认定编号]），认定[死者姓名]的死亡为工伤。为妥善处理[死者姓名]工亡善后事宜，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，依据《中华人民共和国民法典》、《工伤保险条例》及国家、地方相关法律法规政策的规定，就工亡赔偿相关事宜达成如下协议，以兹共同遵守。三、赔偿项目及金额经双方协商确认，甲方就[死者姓名]工亡事宜，向乙方全体支付以下各项赔偿款项：1.一次性工亡补助金：人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。2.丧葬补助金：人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。3.供养亲属抚恤金：*供养亲属[姓名1]（关系：[具体关系]），每月支付抚恤金人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]），自[起始月份]起按月支付，直至[停止支付条件，例如：该供养亲属死亡/丧失供养条件等]。*供养亲属[姓名2]（关系：[具体关系]），每月支付抚恤金人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]），自[起始月份]起按月支付，直至[停止支付条件]。*（如有其他符合条件的供养亲属，请逐一列明）4.其他费用：包括但不限于乙方全体为处理[死者姓名]工亡事宜支出的交通费、住宿费、误工费等，共计人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。以上各项赔偿款总计人民币[总金额]元（大写：[总金额大写]）。其中，第1、2、4项为一次性支付款项；第3项为按月支付款项。四、支付方式与期限1.一次性支付款项：甲方应于本协议生效之日起[具体天数，例如：10个工作日]内，将本协议第三条第1、2、4项约定的一次性赔偿款共计人民币[一次性支付总金额]元（大写：[金额大写]），一次性支付至乙方全体共同指定的以下银行账户：户名：[乙方代表姓名]开户行：[银行名称及支行]账号：[银行账号]2.供养亲属抚恤金：甲方应于每月[具体日期，例如：15日]前，将当月应支付的供养亲属抚恤金足额支付至各供养亲属各自提供的银行账户（或乙方代表指定的统一账户，需列明）：*供养亲属[姓名1]：户名：[姓名1]开户行：[银行名称及支行]账号：[银行账号]*供养亲属[姓名2]：户名：[姓名2]开户行：[银行名称及支行]账号：[银行账号]*（如有其他，请逐一列明）五、双方权利与义务1.甲方权利与义务：*甲方应按照本协议约定的时间和金额及时足额支付各项赔偿款项。*甲方支付上述款项后，有权要求乙方全体出具收款凭证。*甲方应配合乙方全体办理与工亡待遇相关的其他必要手续（如涉及社保基金支付部分，甲方应协助提供相关材料）。2.乙方全体权利与义务：*乙方全体有权按照本协议约定获得赔偿款项。*乙方代表承诺其有权代表乙方全体签署本协议，并对本协议内容及赔偿款项的分配已取得乙方全体的一致同意。乙方全体内部就赔偿款项的分配问题与甲方无关。*乙方全体应向甲方提供办理工亡赔偿所需的全部证明材料（包括但不限于：工亡职工身份证明、死亡证明、火化证明、近亲属关系证明、户籍证明、银行账户信息、授权委托书等），并保证所提供材料的真实性、合法性和完整性。*乙方全体在收到全部一次性赔偿款项后，应向甲方出具收款收据。六、特别声明与承诺1.乙方全体确认，已就本协议内容及相关法律法规规定获得充分的理解和说明，并在自愿的基础上签署本协议。2.乙方全体承诺，本协议约定的赔偿款项为甲方就[死者姓名]工亡事宜向乙方全体支付的全部和最终赔偿，涵盖《工伤保险条例》及相关法律法规规定的所有赔偿项目。除本协议约定款项外，乙方全体不得再就[死者姓名]工亡事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求、主张任何其他权利，也不得再通过任何途径（包括但不限于申请劳动仲裁、提起诉讼、信访、媒体曝光等）向甲方及其工作人员追究任何责任。3.乙方全体保证其为[死者姓名]的全部法定第一顺序继承人/近亲属，无其他权利人。如因此产生任何纠纷，由乙方全体自行承担全部责任，并承担由此给甲方造成的全部损失。4.若本协议中关于供养亲属抚恤金的支付与社保基金支付政策存在差异或衔接问题，双方应优先按照社保基金规定执行，不足或差额部分由双方另行协商处理，或按本协议约定执行（根据实际情况选择或修改）。七、保密条款甲乙双方均应对本协议内容及因履行本协议而知悉的对方的商业秘密、个人隐私等信息承担保密义务，非经对方书面同意或法律法规要求，不得向任何第三方泄露。本保密义务在本协议终止后仍然有效。八、争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。九、协议生效与份数1.本协议自甲乙双方法定代表人/授权代表人或乙方代表签字并加盖甲方公章（若甲方为法人或其他组织）、乙方代表签字（及其他近亲属签字或按指印）之日起生效。2.本协议一式[份数，例如：肆]份，甲方执[份数，例如：贰]份，乙方全体执[份数，例如：贰]份，具有同等法律效力。（以下无正文，为签署页）甲方（盖章）：法定代表人/授权代表人（签字）：日期：年月日乙方代表（签字）：日期：年月日其他近亲属（签字/按指印）：1.（姓名）：日期：年月日2.（姓名）：日期：年月日3.（如有其他，请继续签署）见证人（如有，签字）：日期：年月日---重要提示：1.本模板为参考格式，具体内容需根据实际情况