血液透析患者的醛固酮受体拮抗剂使用

汇报人2026.04.27血液透析患者的醛固酮酮受体拮抗剂使用CONTENTS目录01

引言02

血液透析患者的病理生理特点与RAAS系统紊乱03

醛固酮受体拮抗剂的作用机制与临床获益04

醛固酮受体拮抗剂在血液透析患者中的使用风险与注意事项05

醛固酮受体拮抗剂在血液透析患者中的优化使用策略06

结论与展望血透患者醛固酮用药

血液透析患者的醛固酮受体拮抗剂使用引言01透析患者心血管风险慢性肾脏病患者生存期延长，心血管疾病成主要死因，血液透析患者因肾衰伴多种并发症，心血管事件风险显著升高。ARB应用争议现状醛固酮受体拮抗剂作为RAAS抑制剂，在普通慢性肾脏病患者中具明确心血管保护作用，但在血液透析群体中使用存诸多争议与挑战。背景与争议研究内容与目的

01病理机制分析分析血液透析患者病理生理特点，阐述ARB药物的具体作用机制，为后续研究奠定理论基础。

02临床获益评估系统评估ARB在血液透析患者应用中的潜在临床获益，明确其治疗价值与优势。

03风险事项探讨深入探讨血液透析患者使用ARB的相关风险，梳理各类需重点关注的用药注意事项。

04用药策略建议提出优化ARB在血液透析患者中使用策略的建议，为临床合理用药提供循证依据。血液透析患者的病理生理特点与RAAS系统紊乱021.1血液透析患者的常见病理生理改变血液透析患者因肾功能衰竭，常伴有以下病理生理改变

高血压约80%的血液透析患者存在高血压，其中多数为依赖性高血压，即透析中血压下降，透析后再次升高。

容量负荷过重水钠潴留导致体液容量增加，表现为水肿、高血压和左心室肥厚。

电解质紊乱高钾血症、高磷血症和代谢性酸中毒是常见并发症。RAAS系统亢进肾素、血管紧张素和醛固酮水平升高，加剧高血压和心血管损害。炎症状态慢性炎症反应促进动脉粥样硬化和心血管事件发生。氧化应激体内氧化应激水平升高，损伤血管内皮功能。1.1血液透析患者的常见病理生理改变1.2RAAS系统在血液透析患者中的特点与普通CKD患者相比，血液透析患者的RAAS系统具有以下特点

更高的RAAS活性由于肾功能衰竭，RAAS系统被过度激活，肾素和血管紧张素水平显著高于普通CKD患者。

醛固酮的持续高分泌即使在透析期间，醛固酮水平仍保持高水平，这可能是导致高血压和容量负荷过重的重要原因。

RAAS抑制剂的反应性血液透析患者对ACE抑制剂和ARB的反应性存在较大差异，部分患者可能需要更高剂量才能达到预期效果。

透析对RAAS的影响血液透析可清除血管紧张素II和醛固酮，暂时降低RAAS活性，但透析间期RAAS仍亢进。1.3RAAS系统紊乱对血液透析患者的影响RAAS系统紊乱对血液透析患者的影响主要体现在以下几个方面

心血管损害RAAS系统激活促进血管重构、左心室肥厚和心肌纤维化，增加心血管事件风险。

高血压血管紧张素II和醛固酮的血管收缩和钠水潴留作用导致高血压。

容量负荷过重醛固酮促进钠重吸收，加剧容量负荷。

电解质紊乱RAAS系统影响钾和磷的代谢，增加高钾血症和高磷血症风险。

肾功能恶化RAAS系统激活可能加速肾功能恶化。醛固酮受体拮抗剂的作用机制与临床获益032.1醛固酮受体拮抗剂的作用机制受体结合阻断机制醛固酮受体拮抗剂通过选择性阻断醛固酮与盐皮质激素受体的结合来发挥药理作用。药理作用核心路径以阻断醛固酮和其受体结合为核心，实现自身特定的药理学功效，作用靶点明确精准。抑制血管紧张素II的作用醛固酮受体拮抗剂可减少血管紧张素II产生，它能抑制ACE生成血管紧张素II降低醛固酮水平通过阻断MR，减少醛固酮对肾脏、血管和心脏的生理效应。改善血管重构抑制醛固酮引起的血管壁增厚和心肌纤维化。调节电解质平衡减少钠重吸收，促进钾排泄，有助于控制高钾血症。2.2醛固酮受体拮抗剂在血液透析患者中的临床获益尽管在血液透析患者中ARB的使用存在争议，但已有研究证实其在特定情况下的临床获益

改善心脏功能多项研究表明，ARB可改善血液透析患者的左心室功能，减少左心室肥厚。

降低心血管事件风险ARB可减少心肌梗死、心力衰竭和心血管死亡的风险。

控制血压在控制容量状态的前提下，ARB可有效降低透析相关高血压。

改善肾功能部分研究表明ARB可延缓肾功能恶化。

降低高钾血症风险通过促进钾排泄，ARB有助于控制血液透析患者的高钾血症。RENA研究该研究显示，在血液透析患者中，ARB(缬沙坦)可降低心血管事件风险，但需注意高钾血症的发生。Val-HeFT研究Val-HeFT研究虽针对非透析CKD患者，但提示ARB心血管保护作用或适用于全CKD阶段含血透患者PROGRESS研究PROGRESS研究显示：ARB（培哚普利）可降低非透析CKD患者心血管事件风险，为其在血透患者中应用提供间接证据。2.3关键临床试验结果多项临床试验证实了ARB在血液透析患者中的临床获益2.4醛固酮受体拮抗剂与其他RAAS抑制剂的比较在血液透析患者中，ARB与ACE抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)的比较如下

与ACEI的比较与ACEI的相似性：均可抑制血管紧张素II生成，降血压、改善心功能；差异性：无干咳副作用，对高钾血症影响小。

与ARB的比较与ARB的相似性：均阻血管紧张素II，降血压、改善心功能。差异性：ARB直接阻醛固酮受体，高钾血症低风险时更安全。醛固酮受体拮抗剂在血液透析患者中的使用风险与注意事项04高钾血症由于ARB抑制醛固酮对钾的排泄作用，部分患者可能出现高钾血症，严重时可导致心律失常甚至死亡。肾功能恶化在部分患者中，ARB可能加速肾功能恶化，尤其是在存在双侧肾动脉狭窄或严重肾功能不全的情况下。低血压ARB降低血管紧张素II水平，可能导致血压下降，尤其是在透析期间。电解质紊乱除了高钾血症，ARB还可能导致高钙血症和高磷血症。过敏反应虽然少见，但部分患者可能出现皮疹、荨麻疹等过敏反应。3.1醛固酮受体拮抗剂的主要不良反应尽管ARB在血液透析患者中具有潜在获益，但仍存在以下主要不良反应3.2高钾血症的风险因素与监测血液透析患者使用ARB时，高钾血症的风险因素包括

肾功能不全肾功能越差，钾排泄能力越低，高钾血症风险越高。

酸中毒代谢性酸中毒时，钾从细胞内转移到细胞外，增加血钾水平。

透析频率每周透析次数越少，钾清除能力越低，高钾血症风险越高。

其他药物与保钾利尿剂等合用高钾血症风险升，需监测血钾、纠酸中毒、避合用、保透析充分3.3肾功能恶化的风险因素与管理ARB可能加速肾功能恶化的风险因素包括

双侧肾动脉狭窄此时ARB可能阻断残余肾功能，导致肾功能恶化。

严重肾功能不全GFR低于30mL/min时，ARB可能增加肾功能恶化风险。

透析不充分残余肾功能越低，ARB的影响越明显。为预防肾功能恶化，建议：评估肾动脉状况在使用ARB前，评估是否存在双侧肾动脉狭窄。确保透析充分提高透析频率或超滤量，改善残余肾功能。密切监测肾功能定期监测肌酐和GFR水平，及时发现肾功能变化。3.3肾功能恶化的风险因素与管理3.4低血压的风险因素与处理ARB可能导致低血压的风险因素包括透析期间使用血管紧张素II水平在透析期间下降，可能导致透析中低血压。初始剂量过高突然增加ARB剂量可能导致血压急剧下降。与其他降压药合用尤其是与利尿剂合用时，低血压风险增加。为处理低血压，建议：3.4低血压的风险因素与处理

缓慢加量逐渐增加ARB剂量，避免血压急剧下降。

注意透析前血压透析前监测血压，必要时调整ARB剂量。

避免透析中用药尽量在透析前使用ARB，避免透析中低血压。3.5电解质紊乱的监测与管理除了高钾血症，ARB还可能导致以下电解质紊乱

高钙血症由于血管紧张素II水平下降，甲状旁腺激素(PTH)分泌增加，可能导致高钙血症。高磷血症ARB可能影响磷排泄，增加高磷血症风险。为管理电解质紊乱，建议：监测电解质水平定期监测血钙和血磷水平，及时调整治疗方案。控制PTH水平使用活性维生素D或双膦酸盐类药物控制PTH水平。合理使用磷结合剂根据血磷水平调整磷结合剂的剂量和使用时间。3.6特殊人群的使用注意事项在血液透析患者中，以下特殊人群使用ARB时需特别注意

老年人老年人对ARB的反应性可能不同，需谨慎调整剂量。

糖尿病患者糖尿病患者可能存在更复杂的RAAS紊乱，需综合评估风险与获益。

孕妇和哺乳期妇女ARB可能对胎儿和婴儿产生不良影响，禁用于孕妇和哺乳期妇女。

儿童ARB在儿童中的安全性数据有限，需谨慎使用。醛固酮受体拮抗剂在血液透析患者中的优化使用策略054.1评估使用ARB的适应证

心衰心梗适用情况ARB适用于存在左心室收缩功能障碍的心力衰竭患者，以及近期发生心肌梗死的患者。

肾性高血压适用情况ARB适用于存在蛋白尿的糖尿病肾病患者，还有严格控容量前提下的难治性高血压患者。

高钾血症辅助治疗ARB可作为血液透析患者控制高钾血症的辅助治疗手段，纳入适应证范畴。4.2优化ARB的起始与调整剂量为优化ARB的使用效果，建议

01缓慢加量初始剂量通常较低，根据患者的耐受性逐渐增加剂量。

02注意个体差异根据患者的肾功能、血压水平和电解质状况调整剂量。

03透析前用药尽量在透析前使用ARB，避免透析中低血压。

04联合用药与利尿剂、ACEI等其他降压药联合使用，提高疗效。4.3透析对ARB药代动力学的影响血液透析对ARB的药代动力学有显著影响

药物清除部分ARB可通过透析清除，如坎地沙坦和缬沙坦。

药物剂量调整透析患者可能需要更高剂量才能达到预期效果。

透析间隔每周透析次数越多，药物清除越多，可能需要更高剂量。为应对透析影响，建议：4.3透析对ARB药代动力学的影响

选择合适的ARB选择透析清除率低的ARB，如厄贝沙坦和奥美沙坦。

调整给药时间在透析前给药，避免透析中药物清除。

监测药物水平必要时监测药物浓度，调整剂量。高钾血症密切监测血钾水平，及时调整剂量或停药；必要时使用保钾利尿剂或葡萄糖酸钙。低血压透析前监测血压，必要时调整剂量；避免透析中用药。肾功能恶化定期监测肾功能，必要时停药；确保透析充分。电解质紊乱监测电解质水平，及时调整治疗方案。4.4预防与处理ARB相关不良反应为预防与处理ARB相关不良反应，建议4.5长期管理策略ARB的长期管理需要综合考虑患者的整体状况

01定期评估定期评估患者的血压、心脏功能、肾功能和电解质状况。

02生活方式干预鼓励患者控制饮食、限制钠摄入、增加运动等。

03多学科协作与肾脏科、心内科等多学科医生协作，制定综合治疗方案。

04患者教育对患者进行教育，提高依从性和自我管理能力。结论与展望06ARB临床获益潜力可改善心脏功能、降低心血管事件风险、控制血压和改善肾功能。ARB需慎评风险获益高钾血症、肾功能恶化、低血压等不良反应需密切监测和管理。优化ARB策略合理评估适应证、调整剂量、监测不良反应、综合管理患者整体状况。5.1总结醛固酮受体拮抗剂在血液透析患者中的临床价值通过系统分析，可以得出以下结论5.2未来研究方向尽管已有研究证实ARB在血液透析患者中的临床价值，但仍需进一步研究

更大规模临床试验需要更多大规模、多中心临床试验，进一步证实ARB的长期疗效和安全性。

个体化治疗探索基于基因、表型等因素的个体化ARB治疗方案。

新型ARB药物开发具有更好耐